2026년 자동차보험 심사 사후관리 항목 안내

Ⅰ		개요

1. 자동차보험 심사 사후관리

❍ 자동차보험 심사 사후관리는 자동차보험진료수가 기준 등이 명확하게 고시되어 있으나 심사단계에서는 확인이 어려운 수진자별 횟수 초과 또는 의료기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 자동차보험진료수가 지급 후 심사결과가 적합한지에 대해 확인·조정하는 업무임

2. 관련 법령

❍「자동차손해배상 보장법」제12조의3 <2024.1.9. 신설, 2024.7.10. 시행>

❍「자동차손해배상 보장법 시행규칙」제6조의4 <2024.7.10. 신설·시행>

❍「자동차보험 심사 사후관리 업무에 관한 운영지침」<2025.6.24. 제정, 2025.7.1. 시행>

Ⅱ		’26년 자동차보험 사후관리 항목

1. 총괄

연번	점검유형	점검 항목
1	누적 점검 (1항목)	추나요법 20회 초과건 점검 신설
2	중복청구 점검 (3항목)	복수면허의료인 진료비 점검 신설
3		의과·한의과 협진 중복점검
4		입원‧외래진료비 중복점검
5	의료기관 간 연계점검 (1항목)	위탁진료 중복점검

2. 항목별 안내

누적 점검(1항목)

□ 추나요법 20회 초과건 점검

❍ 대상: 치료기간 중 추나요법 20회 초과건

❍ 관련 근거

(자동차보험)　「교통사고환자에 대한 추나요법 적용기준」(국토교통부 고시 제2019-225호 (2019.5.8.진료분부터 적용))

추나요법은 ‘추나요법 급여 사전 교육’(대한한의사협회 주관)을 이수하고 건강보험심사평가원에 신고한 한의사가 한방 진료과목 개설 의료기관에서 다음의 경우에 해당되어 시행한 경우 인정함.

- 다   음 -

가. 인정 횟수: 치료기간 중 20회 이내

※ 의료기관은 추나요법 시행 시 추나요법관리시스템을 통해 해당 진료정보를 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.

나. 복잡추나 인정 질환: 건강보험 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 복잡추나 본인부담률 50%에 해당하는 상병

다. 위 가, 나의 규정에도 불구하고 진료상 반드시 필요하다는 한의사의 소견이 있는 경우 환자의 증상 및 질병의 정도 등을 참조하여 사례별로 인정함

중복청구 점검(3항목)

□ 복수면허의료인 진료비 점검

❍ 대상: 복수면허 의료인이 개설 및 근무하는 의료기관에서 같은 날, 동일 환자의 의과·한의과 중복청구 건

❍ 관련 근거

(자동차보험) 교통사고 환자에게 같은 날 동일목적의 의과·한의과 중복진료(외래) 인정범위 (국토교통부 고시 제2023-172호, 2023.9.1. 진료분부터 시행)

1. 교통사고 환자에게 같은 날 통증 완화 등 동일목적의 의과𐤟한의과 외래 진료가 이루어진 경우, 건강보험 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」* 을 동일 적용하되, 주된 치료는 인정하고 그 외 진료는 중복진료로 보아 인정하지 아니함

※ 주된 치료는 상병관련 주 처치 등을 고려하여 진료내역 기준으로 함

2. 다만, 같은 날 이루어진 진료라도 다음의 경우는 동일 목적의 의과𐤟한의과 중복진료 범위에서 제외함

-다  음-

가. 해당 상병 및 상태 확인을 위한 진단 목적의 영상촬영검사 등과 해당 진찰료

나. 제7장 이학요법료 중 전문재활치료료와 해당 진찰료

다. 그 외 진료 상 반드시 필요한 경우로 진료기록 등을 확인하여 사례별로 인정함

* 의과, 치과, 한의과 진료과목을 개설𐤟운영하는 요양기관 및 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 같은 날 동일 상병 진료 시 요양급여비용 산정방법 (고시 제2010-18호, ’10.2.1.시행)

(건강보험) 의과, 치과, 한의과 진료과목을 개설𐤟운영하는 요양기관 및 복수면허 (의과, 치과, 한의과)의료인이 개설하는 요양기관에서 같은 날 동일 상병 진료 시 요양급여비용 산정방법 (보건복지부 고시 제2010-18호, 2010.2.1. 시행)

의과, 치과, 한의과 진료과목 추가 개설𐤟운영하는 요양기관 및 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 동일 환자의 동일상병에 대하여 같은 날 외래에서 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 적용토록 함.

-다  음-

가. 같은 날 동일상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 이루어진 주된 치료는 요양급여비용을 산정하고, 그 이외의 진료비용은 비급여임. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄.

나. 의(치)과와 한의과의 투약과 침, 물리치료 등 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 비급여로 적용함.

다. 동 기준 적용대상 요양기관은 의과𐤟치과𐤟한의과 요양급여비용을 같은 날 청구하도록 함.

「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1장 기본진료료

[산정지침]

1. 진찰료

나. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다.

(1) 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우

(2) 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우(재진진찰료)

(3) 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우

(건강보험) 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법」 (보건복지부 고시 제2018-193호(’18.10.1.시행))

복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인에 대한 인정기준 및 수가산정방법 등은 다음과 같이 함.

가. 인정기준

「복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인의 복수 의료기관 개설지침」에 근거하여 복수면허 의료인은 하나의 장소에서 면허에 따라 각각 의료기관 개설이 가능하며 요양기관 기호는 각각 부여됨.

나. 수가산정방법

(1) 차등수가는 복수면허 (치과, 한의과) 의료인이 두 개과 이상을 개설 운영한 경우에도 의사인력 1인으로 산정하며 1일 진찰횟수는 실제 진료한 각각의 진료횟수를 합하여 산정함.

(2) 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임.

~ 중략 ~

□ 의과‧한의과 협진 중복점검

❍ 대상: 동일대표자가 개설한 동일소재지의 의료기관에서 같은 날, 동일 상병으로 의과‧한의과 중복청구 건

❍ 관련 근거

(자동차보험) 교통사고 환자에게 같은 날 동일목적의 의과·한의과 중복진료(외래) 인정범위 (국토교통부 고시 제2023-172호, 2023.9.1. 진료분부터 시행)

1. 교통사고 환자에게 같은 날 통증 완화 등 동일목적의 의과𐤟한의과 외래 진료가 이루어진 경우, 건강보험 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」* 을 동일 적용하되, 주된 치료는 인정하고 그 외 진료는 중복진료로 보아 인정하지 아니함

※ 주된 치료는 상병관련 주 처치 등을 고려하여 진료내역 기준으로 함

2. 다만, 같은 날 이루어진 진료라도 다음의 경우는 동일 목적의 의과𐤟한의과 중복진료 범위에서 제외함

-다  음-

가. 해당 상병 및 상태 확인을 위한 진단 목적의 영상촬영검사 등과 해당 진찰료

나. 제7장 이학요법료 중 전문재활치료료와 해당 진찰료

다. 그 외 진료 상 반드시 필요한 경우로 진료기록 등을 확인하여 사례별로 인정함

* 의과, 치과, 한의과 진료과목을 개설𐤟운영하는 요양기관 및 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 같은 날 동일 상병 진료 시 요양급여비용 산정방법 (고시 제2010-18호, ’10.2.1.시행)

(건강보험) 의과, 치과, 한의과 진료과목을 개설𐤟운영하는 요양기관 및 복수면허 (의과, 치과, 한의과)의료인이 개설하는 요양기관에서 같은 날 동일 상병 진료 시 요양급여비용 산정방법 (보건복지부 고시 제2010-18호, 2010.2.1. 시행)

의과, 치과, 한의과 진료과목 추가 개설𐤟운영하는 요양기관 및 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 동일 환자의 동일상병에 대하여 같은 날 외래에서 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 적용토록 함.

-다  음-

가. 같은 날 동일상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 이루어진 주된 치료는 요양급여비용을 산정하고, 그 이외의 진료비용은 비급여임. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄.

나. 의(치)과와 한의과의 투약과 침, 물리치료 등 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 비급여로 적용함.

다. 동 기준 적용대상 요양기관은 의과𐤟치과𐤟한의과 요양급여비용을 같은 날 청구하도록 함.

□ 입원‧외래진료비 중복점검

❍ 대상: 동일 의료기관, 동일 수진자의 입원‧외래진료비 중복청구 건

❍ 관련 근거

(자동차보험)　건강보험(의료급여 포함) 또는 산재 등 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 자동차보험으로 적용될 경우 입원료 체감제 적용방법(국토교통부 고시 제2013-391호, 2013.7.1. 진료분부터 적용)

건강보험(의료급여 포함) 또는 산재 등 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 자동차보험으로 적용될 경우 입원료 체감제는 자동차보험 적용일로부터 적용함.

(건강보험) 입원료 체감제 산정기준(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)

「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침 제2호 라(5)에 따른 입원료 체감제를 적용함에 있어 입원 중인 환자의 진료과목이나 보험자격이 변경되는 경우, 퇴원 후 재입원하는 경우에 다음과 같이 산정함.

- 다   음 -

가. 입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우 입원료 체감제는 전과여부에 관계없이 입원일로부터 퇴원일까지의 일수에 따라 산정함.

나. 퇴원한 후 당일 재입원한 경우에는 계속 입원 중이었던 환자로 간주하여 입원료를 산정하고 입원료 체감제도 최초 입원일로부터 산정함.

다. 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자(예: 산재, 자동차보험 환자 등) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 자가 건강보험으로 적용될 경우 입원료 체감제는 건강보험 적용일로부터 산정함. 다만, 입원환자가 의료급여에서 건강보험으로 자격이 변경된 경우에 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(별표 1)에 의거 진료내용을 연계하여, 입원료 체감제는 최초 입원일로부터 산정함.

의료기관 간 연계점검(1항목)

□ 위탁진료 중복점검

❍ 대상: 진료 의뢰한 의료기관과 의뢰받은 의료기관의 진료비 중복청구 건

❍ 관련 근거

(자동차보험) 교통사고로 입원 중인 환자를 교통사고와 인과관계가 있는 상병으로 다른 의료기관에 진료 의뢰 시 수가 산정 방법(국토교통부 고시 제2022-658호, 2022.12.1. 진료분부터 시행)

의료기관에 교통사고로 입원 중인 환자를 치료하는 과정에서 인력·시설·장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 의료기관으로 진료를 의뢰한 경우 수가 산정방법은 다음과 같이 함.

- 다  음 -

1. 의뢰한 의료기관

가. 교통사고와 인과관계 있는 상병(傷病)으로 진료 의뢰 시 ‘교통사고환자 진료의뢰서(별지 제12호 서식)’를 반드시 작성하여 의뢰하며, 아래 2.의 진료를 중복으로 산정하지 아니함.

2. 의뢰받은 의료기관

가. 의뢰받은 진료에 대하여 「자동차보험진료수가에 관한 기준」을 적용하여 산정하며, ‘교통사고환자 진료의뢰서(별지 제12호 서식)’를 심사자료로 제출하여야 함.

나. 진찰료는 입원 진료 중인 해당 상병과 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당의사가 진찰한 경우에 한하여 산정함.

3. 청구방법

가. 상기 1. 및 2.의 의료기관은 진료수가 청구 시 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」에 의하여 작성하여 청구함.

※ 국토교통부 고시 제2022-658호 관련 Q&A 안내

□ 진료수가 기준 관련

연번	질의	답변
1	입원 중인 의료기관(의뢰한 의료기관)에서 의뢰받은 의료기관 진료내역을 청구할 수 없나요?	❍ 교통사고로 입원 중인 환자를 교통사고와 인과관계 있는 상병으로 다른 의료기관에 진료 의뢰한 경우 의뢰한 기관과 의뢰받은 기관이 각각 청구할 수 있다는 것이며, 기존의 청구방법(의뢰한 기관에서 일괄 청구)도 가능합니다. ❍ 다만, 각각 청구시 의뢰한 의료기관은 의뢰받은 의료기관의 진료내역을 중복으로 산정할 수 없습니다.
2	진료수가 청구시 진료를 의뢰한 기관에서도 ‘교통사고환자 진료의뢰서’(이하 진료의뢰서)를 제출해야 하나요?	❍ 진료를 의뢰한 기관은 진료의뢰서는 제출하지 않아도 됩니다.
3	입원 중인 환자가 ‘교통사고환자 진료의뢰서’ 없이 임의로 다른 의료기관에서 진료 본 경우도 해당되나요?	❍ 입원 중인 의료기관에서 ‘교통사고환자 진료의뢰서’를 작성하여 다른 의료기관에 의뢰하는 경우에 한하여 적용합니다.
4	‘교통사고환자 진료의뢰서’ 작성방법 및 청구방법은 어떻게 되나요?	❍ ‘교통사고환자 진료의뢰서’ [별지 제12호 서식]는 진료를 의뢰한 의료기관의 담당 주치의가 작성하여야 합니다. ❍ 진료를 의뢰받은 의료기관은 실시한 진료내역 청구 시 ‘교통사고환자 진료의뢰서’ [별지 제12호 서식]를 반드시 심사자료로 제출하여야 하며, 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT015)에 코드 “69”를 기재하여 청구합니다.

□ 청구방법 관련

연번

질의

답변

1

의뢰받은 기관에서 진료비를 청구하는 방법은?

❍ 의뢰받은 기관은 관련 진료내역을 외래명세서 MJ006*(명세서 단위 특정내역)에 ‘의뢰한 의료기관기호/의뢰일자’을 기재하며, MT015**(명세서 단위 특정내역)에 ‘69’를 기재합니다.

또한 ‘교통사고환자 진료의뢰서’를 심사참고자료로 제출합니다.

* MJ006: 자동차보험 특정내역 구분코드

* 기재형식: 9(8)/ccyymmdd

** MT015: 자동차보험 특정내역 구분코드

** 기재형식: X(2)

- 다만, 의뢰한 기관은 진료의뢰한 일자에 해당하는 입원명세서 MJ006에 ‘의뢰받은 의료기관 기호/의뢰일자’를 기재합니다.

(예시)

교통사고환자가 A병원(의료기관기호 12345678)에 입원 중 자동차사고와 인과관계가 있는 상병으로 2022년 10월 20일에 전문분야가 다른 B종합병원(의료기관기호 90123456)에 의뢰하여 초진을 받은 후 진찰료 청구한 경우

○ 의뢰한 A의료기관(12345678)의 입원 명세서

특정내역기재란
발생단위구분	특정내역구분	특정내역
1	MJ006	90123456/20221020

○ 의뢰받은 B의료기관(90123456)의 외래 명세서

줄번호	항	목		코드구분	코드	단가		일투	총투	금액
0010	01	01		1	AA156	18,210		1	1	18,210
특정내역기재란
발생단위구분			특정내역구분				특정내역
1			MT015				69
1			MJ006				12345678/20221020

2

진료를 의뢰한 기관에서 직접 청구 시 청구 작성방법은?

의뢰한 기관에서 관련 진료내역 청구 시 JS008(줄번호 단위 특정내역)을 입력하고, ‘의뢰받은 의료기관기호/의뢰일자’를 기재합니다.

※ 요양기관업무포털>자동차보험>알림방-「줄단위 특정내역구분 JS006, JS007, JS008 청구방법 안내」 참고

(예시)

교통사고환자가 A병원(의료기관기호 12345678)에 입원 중 자동차사고와 인과관계가 있는 상병으로 2022년 10월 20일에 전문분야가 다른 B종합병원(의료기관기호 90123456)에 의뢰하여 초진을 받은 후 진찰료 청구한 경우

○ 의뢰한 A의료기관(12345678)의 입원 명세서

줄번호	항	목		코드구분	코드	단가		일투	총투	금액
0010	01	01		1	AA156	18,210		1	1	18,210
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
1			0010		JS008		90123456/20221020

3

타 법령(산재보험, 건강보험 등)으로 입원 중인 환자가 교통사고와 인과관계 있는 상병으로 다른 의료기관에 진료 의뢰 시 청구방법은?

입원 중인 의료기관에서 기존 자동차보험 청구방법에 따라 별도명세서를 구분하여 작성 및 청구합니다.

4

개정된 청구방법 적용일은?

2022.12.01 진료분부터 적용합니다.

붙임		교통사고환자 진료의뢰서

■ 자동차보험진료수가에 관한 기준 [별지 제12호 서식] <신설 2022. 11. 14.> (앞면)
교통사고환자 진료의뢰서
환자정보	성명		생년월일
	주소	(전화번호 : )
	사고일자		보험회사명 (사고접수번호)
상병명			의뢰받을 의료기관 명칭 (기호)	( )
상병분류기호
진료(입원)기간	. . . ~ . . .		의뢰 진료과목
환자상태 및 진료소견 (구체적으로 기술)	의뢰사유
	치료·검사 내역
	과거력 및 투약력
	기타 가족력, 알러지 유무 등
이 환자는 현재 교통사고로 입원 중인 환자로 위와 같이 진료를 의뢰합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(기호) : ( ) 소재지 : 대표자 : [인] 담당의사 성명 : [서명 또는 인] 의료기관대표자 귀하
주 : 1. 이 교통사고환자 진료의뢰서는 교통사고로 입원 중인 환자의 진료를 행함에 있어 적절한 진료를 위하여 다른 의료기관으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으로 교부됩니다. 2. 환자상태 및 진료소견 란에는 의뢰사유, 치료·검사 내역 등 주요 진료내용을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다.

(뒷면)

환자상태 및 진료소견

(자동차보험) 입원 중 다른 의료기관 진료의뢰(「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정, 청구서‧명세서 세부작성요령」)

□ 진료내역을 의뢰한 의료기관에서 청구하는 경우

□ “단가”는 진료를 의뢰한 해당 진료수가(분류코드)의 상대가치점수에 의뢰받아 진료를 실시한 기관의 유형별 점수당 단가를 적용하고, 의뢰받아 진료를 실시한 기관의 의료기관 종별가산율을 일투에 적용한다.

□ “특정내역기재란”에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드(JS008)를 입력하고, 기재형식에 따라 [의뢰받아 진료를 실시한 의료기관기호/진료의뢰일]을 기재한다.

□ 진료내역을 의뢰받은 의료기관에서 청구하는 경우

□ 교통사고로 입원 중인 환자를 교통사고와 인과관계가 있는 상병으로 다른 의료기관에 진료의뢰한 경우 “단가”는 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관의 유형별 점수당 단가를 적용하며, 의료기관 종별가산율은 진료비총액 산출시 일괄 적용한다.

□ “특정내역기재란”에 발생단위구분, 해당 특정내역 구분코드(MJ006)를 입력하고, 기재형식에 따라 [의료기관기호(의뢰한 의료기관은 의뢰받은 의료기관기호, 의뢰받은 의료기관은 의뢰한 의료기관 기호)/진료의뢰일]을 기재한다.

(자동차보험) 특정내역 구분코드 작성요령(「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정, 청구서‧명세서 세부작성요령」)

□ 명일련단위 작성 특정내역 항목

구분코드

특정내역

작성요령 및 기재형식

MT015

제출자료목록표

◆ 진료수가 청구시 심사자료 등을 제출하는 경우 기재하되, 아래의 제출자료별 코드를 참조하여 ‘제출자료코드/제출자료코드/...’형태로 기재

구분	제출자료명	코드
기타자료	교통사고환자 진료의뢰서	69

MJ006

교통사고 입원 중 다른 의료기관 진료의뢰

◆ 「자동차보험진료수가에 관한 기준」[별표3]자동차보험 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 따라 교통사고 입원 중 다른 의료기관에 진료의뢰 한 경우 의료기관기호(의뢰한 의료기관은 의뢰받은 의료기관 기관기호, 의뢰받은 의료기관은 의뢰한 의료기관의 기관기호)와 의뢰일자를 기재

◆ 기재형식: 9(8)/ccyymmdd

□ 줄번호(확장번호) 단위로 작성하는 특정내역 항목

구분코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
JS008	위탁진료	◆ 의료자원을 공동 이용하는 계약에 따른 경우가 아닌 시설·장비 및 인력 등을 보유한 다른 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 ‘실시한 의료기관기호/진료의뢰일(ccyymmdd)’형태로 기재함 ◆ 기재형식: 9(8)/ccyymmdd