경상북도의사회 자랑스러운 의사상 신청서(개인 및 단체 신청시)

신청자 (단체포함)	성 명		생년월일		사 진 (3x4cm)
	소 속
	직 위
봉사분야
본인(단체)은 경상북도의사회 자랑스러운 의사상에 다음의 신청서류를 갖추어 응모합니다. 첨부 1. 신청서 1부(소정양식). 2. 이력서 1부(소정양식). 3. 활동내역 1부(각종 사진 및 신문게재용 등 활동사항) 20 . . . 추천인 (서명 또는 인) 경상북도의사회장 및 (사)경상북도의사회 사회공헌사업단 대표이사 귀하

경상북도의사회 자랑스러운 의사상 추천서(의사회 추천시)

◯ 피추천인 인적사항
성 명		소 속
직 위		연락처	ㆍ사무실 : ㆍ핸드폰 :
◯ 추천사유(※ 수상자 선정시 평가 반영) * 최근 자랑스러운 의사상과 관련한 주요 공적사항을 기술(필요시 별지 제출)
위 사람을 경상북도의사회 자랑스러운 의사상 수상 후보자로 추천합니다. 첨부 1. 추천서 1부(소정양식). 2. 이력서 1부(소정양식). 3. 활동내역 1부(각종 사진 및 신문게재용 등 활동사항) 20 . . . 추천인 (서명 또는 인) 경상북도의사회장 및 (사)경상북도의사회 사회공헌사업단 대표이사 귀하

이    력    서

소 속				직 위
성 명				생년월일	19 . . .생 (만 세)
주 소
의사면허번호				연 락 처	ㆍ사무실 : ㆍ핸드폰 :
학력사항	기 간		학 교	전 공		학 위	비 고
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
경력사항	기 간		기 관			직 위	비 고
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
수상경력	수 상 명 칭		시 상 기 관		수 상 일 자		비 고

주요 활동내역

▣ 구체적인 활동 내용에 대한 기술(관련자료 첨부)