<별지 제1호 서식>

경상북도 안동의료원장 지원서

				접수번호
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성명	[한글]	주민 등록 번호
[한자]
주소
전화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰
E-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	학 위	비고
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )
최종학위 논문주제
병역 사항	병 역	필( ), 병역특례( ), 면제( ) ※ 해당란에 “○”표시
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점 수	검정기관
경력사항	근 무 처	직 위	근무기간	퇴직사유	비고
		~
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(뒷면)

□ 연구 및 포상실적 등 기타 업적

※ 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술하여 주십시오.

□ 관련분야 특허 사업화 성공 등 국가/지역사회 발전 기여 업적

위와 같이 안동의료원 원장지원서를 제출하오며 기재사항은 사실과 같음을 확인합니다.

2015년   10월    일

지 원 자 :            (서명)

경상북도 안동의료원장 임원추천위원회 위원장 귀하

<별지 제2호 서식>

자  기  소  개  서

성 명						생년월일
지 원 동 기
경영철학 및 주요 경영경험
업무추진능력
사회봉사실적 등 기타 특기사항

※ 지원동기, 경영철학 및 경영경험, 업무추진능력, 사회봉사실적, 기타 특기사항 등을 항목별로

구분하여 A4용지 3매 이내로 자유롭게 작성하여 주십시오.

2015.  10.    .

작 성 자 :            (인)

<별지 제3호 서식>

운영계획서

성 명		생년월일

□ 비 전

○

○

○

□ 전 략

○

○

○

□ 경영혁신, 노사안정, 기능강화, 의회협력, 고객만족 등

○

○

○

※ 경상북도 안동 의료원의 비전, 전략, 경영혁신, 노사안정, 기능강화(조직 운영계획 포함), 리더십, 의회협력 및 고객만족 등이 포함된 의료원 운영계획을 구체적으로 기술하여 주십시오.

(분량 및 글자 크기: A4용지 10매 이내로 기술하되, 5매 이상인 경우 2매 이내의 요약서를 앞부분에 첨부, 글자 크기 : 14포인트, 워드프로세서를 사용하여 작성)

<별지 제4호 서식>

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 안동의료원 원장 후보지원자로서 경상북도 안동의료원 임원추천위원회에서 실시하는 학위, 경력, 자격증 또는 기타 제출 자료의 진위여부 검증을 위한 확인서 발급에 동의합니다.

2015년  10월    일

성   명 :                  (서명)

생년월일 :

주   소 :

경상북도 안동의료원장 임원추천위원회 위원장 귀하

<별지 제5호 서식>

개인정보공개․이용 동의서

○ 성        명 :       (한자 :       )

○ 주민등록번호 :

○ 주        소 :

상기 본인은 경상북도 안동의료원장 임원추천위원회에서 추진하는 안동의료원 원장 모집공고에 지원하기 위해 제출한 서류에 대하여 ① 경력사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집․보유 하는 것 ② 임원추천위원회 위원들의 서류심사 및 면접심사를 하는 것 ③ 범죄경력 조회 등 지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률의 결격사유 확인을 위해 아래와 같이 필요한 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

제공되는 정보자료의 범위

첫 째, 지원서 : 이름, 성별, 소속, 사진, 전공, 생년월일(연도), 연락처, e-mail, 학력사항,                  자격사항, 경력사항 등에 관한 내용

둘 째, 자기소개서, 안동의료원 운영계획서, 졸업(졸업예정)증명서, 경력증명서,            각종 자격증 사본, 어학 관련 증명서 등의 내용 전부

※ 위 내용을 제공하는 목적은 지원자들의 제출한 자료를 임원추천위원회에서 서류

및 면접 심사를 하는 등 안동의료원 원장을 임명하기 위함.

2015년   10월     일

동의자  성 명 :               (인)

경상북도 안동의료원장 임원추천위원회 위원장 귀하