[앞면]

응  시  원  서

응시분야 : 소아청소년과 전문의

성명	한글							생 년 월 일			년 월 일									사 진 (3㎝×4㎝)
	한자
	영문
등록기준지
주소	(우편번호: - )
연락처		전화번호							휴대폰								e-mail
혈 액 형							종 교					취 미						특 기
학력	. . . ～ . . .							초등학교 졸업․중퇴												소재지
	. . . ～ . . .							중 학 교 졸업․중퇴												소재지
	. . . ～ . . .							고등학교 졸업․중퇴												소재지
	. . . ～ . . .							대 학 과 졸업․중퇴												소재지
	. . . ～ . . .							대 학 교 과 졸업․중퇴												부전공
								대학원 과 졸업․수료․중퇴												부전공
경력	근 무 기 간							직 장 명					직 위	담당업무						월급여			퇴직이유
	. . . ～ . . .
	. . . ～ . . .
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	. . . ～ . . .
	. . . ～ . . .
가족	관 계				성 명			생년월일					학 력			직 업				직 위				동거여부

[뒷면]

자격 ․ 면허		자격(면허)명					면 허 번 호					취 득 일			발 행 처					유 효 기 간
보훈 대상		보훈번호				유공구분					유공자와 관계			장애 대상	장애등급
신체		신장 : ㎝			체중 : ㎏				시력 좌 : 우 :						색맹 :				건강상태: 상중하
병역		필․미필․면제(사유: )										군별 :			병과 :					계급 :
		복무기간		. . . ～ . . .								군번					복무처
외국어명							독해 : 상․중․하						작문 : 상․중․하					회화 : 상․중․하
해외경력	여 행 기 간							여행지		여행목적			교 육 기 간					주관처			교육내용
	. . . ～ . . .												. . . ～ . . .
	. . . ～ . . .												. . . ～ . . .
	. . . ～ . . .												. . . ～ . . .
상벌	년 월 일							내 용								사 유
	. . .
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※ 위 기재사항에 허위, 착오 등이 있을 경우 임용을 취소하여도 이의를 제기 하지 않겠습니다. 2015년 월 일 성명 : 인 경상북도김천의료원장귀하

자 기 소 개 서

1. 자신의 성장과정 및 가족소개

2. 전공학과를 선택한 동기 및 학교생활

3. 자기성격의 장․단점 및 특이한 경험 등의 소개

4. 본원 지원동기 및 자신의 VISION 제시

2015.    .    .

위 작성자               □

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□ 성        명 :

□ 생 년 월 일 :

□ 연    락    처 :

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위와 같이 본인의 민감한 개인정보 수집∙이용∙제공 등에 관하여 충분히 이해하고 이에 동의합니다.

2015.     .     .

성명                 (서명)

경상북도김천의료원장 귀하