[붙임]

성인 ADHD 진단 및 약물 사용 소견서(의사용)
			(제1쪽 앞면)
※ 약물처방 의사는 다음사항을 빠짐없이 작성하여 주시기 바라며, 해당하는 질병코드 [ ]에 √표시하여 주시기 바랍니다.
구분	질병명	질병코드
한국표준질병ㆍ사인분류 (질병코드의 *아래는 하위분류표기임)	1. 운동과다성장애(주의력결핍과잉행동장애(ADHD))	[ ] F90*
	1-1. 활동성 및 주의력 장애(부주의 우세형)	[ ] F90.0
	1-2. (과잉행동/충동성 우세형)	[ ] F90.1
	2. 기타 운동과다성장애(ADHD)	[ ] F90.8
	3. 운동과다성장애, 특정 불능(ADHD)	[ ] F90.9
	진단시 성인 ADHD 관련 척도를 사용함	[ ]
※ ADHD 환자 중 위에 해당하는 경우에는 진단 및 치료에 중요한 자료가 되므로 뒷면의 구체적 진단 항목, 성인 ADHD 평가척도에 대한 사항을 반드시 빠짐없이 기입하여 주시기 바랍니다.

(제1쪽 뒷면)

1. 성인 ADHD 진단일 :        년      월      일

가. 증상이 12세 이전 발병함 : [  ] 예(구체적 예를 1개 이상 기술)   [  ] 아니오

구체적 예 : 1)

2)

3)

나. 증상이 2가지 이상의 환경에서 나타남 : [  ] 예(환경 문제를 기술)   [  ] 아니오

구체적 환경에서의 문제 : 1)

2)

3)

다. 사회적 상황, 학업, 직업 기능에서 문제 발생 : [  ] 예(기능 문제를 1개 이상 기술)   [  ] 아니오

구체적 기능 문제 : 1)

2)

3)

라. 성인 ADHD 평가 척도 결과(예: ASRS, K-AARS 등*) 1개 이상 기재(척도명과 평가결과 기입)

* ASRS(WHO Adult ADHD Self-Report Scale)

K-AARS(한국형 성인 ADHD 평가척도)

마. 증상이 아래 배제질환에 의한 증상으로 설명가능한 경우 처방할 수 없음

1) 조현병 및 기타 정신병 : [  ] 예   [  ] 아니오

2) 기분장애 : [  ] 예   [  ] 아니오

3) 불안장애 :[  ] 예   [  ] 아니오

4) 해리성장애 : [  ] 예   [  ] 아니오

5) 인격장애 : [  ] 예   [  ] 아니오

6) 물질중독/금단 : [  ] 예   [  ] 아니오

마-1. (선택형) 임상적 평가에 따른 공존 질환이 존재 시 기입

(                                           )

※ 상기 마.항 단독으로 설명되지 않는 ADHD진단에 해당되는 경우, 약제 처방할 수 있음.