약제급여목록 정비 관련 개정사항 안내

□ 개정사유

○ 약제급여목록에 최소단위로 등재되어 있는 일부 약품(액상제, 주사제, 외용제 등)의 경우 1회 투약비용 등이 고가임에도 저가의약품으로 보호, 등재단위 혼재, 주성분명 표기방법의 일관성 결여 등으로 약가산정 및 저가의약품, 퇴장방지의약품 지정기준 적용 등에 불합리 발생

- 이에, 일관성 있는 기준으로 급여목록을 정비함으로써 약가산정 및 사후관리의 업무의 합리성을 제고하기 위해 약제급여목록 개정

○「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」목록 개정(고시 제2015-213호, ‘15.12.9.)

- 시행일: 2016.1.1.

- 경과조치 기간: 2016.1.1. ~ 2016.9.30.(9개월)

· 경과조치 기간 중 구코드(삭제코드)와 신코드 병용사용 가능

· 2016.10.1. 이후 신코드로만 청구 가능, 구코드 청구 시 심사조정

□ 개정사항

□ 약제급여목록 주요 정비내역

○ (등재단위 표준화) 생산규격단위 등재를 원칙으로 하되, 일부 예외

- 단일단위 등재: 흡입제 중 산소, 아산화질소

- 최소단위 등재: 주문공급용 방사성의약품

○ (상한금액 표기) 생산규격단위 상한금액 표기 원칙으로 하되, 일부 예외

- 최소단위 상한금액 표기: 분할조제용 내복제, 중앙공급용 혈액투석 인공관류용제, 혈액응고인자

○ (상한금액 산정) 최소단위로 등재되었으나, 이번 정비 시 생산규격단위로 변경되는 제품은 용량배수로 상한금액 산정

- 이후 등재되는 타 함량제품은 함량비교산식 적용하되, 최소단위 상한금액 표시되는 제품은 함량비교산식 미적용

☞ 규격에 ‘(1)’을 병행 표기함으로써 최소단위 상한금액임을 표시함

○ (주성분 표기방법 표준화)  ‘총 함량’ 및 ‘단위당 함량’ 병용표기

- 동일제제 정의: 약제급여목록 상한금액표 상 투여경로․성분․함량(단위당 함량 및 총함량)․제형이 동일한 제품 의미

○ (제품코드 부여 방법) 의약품관리종합센터 바코드에서 포준코드(9자리) 차용

○ (성분명 코드 부여 방법)

□ 저가의약품 관리 개선

○ 저가의약품 정의 마련

- ‘제조사별 생산규격단위 상한금액 기준’으로 정의

○ 저가의약품 기준 재 설정

- 내복제와 주사제: 현행유지

- 내복액상제, 외용제 및 1회용 외용제: 급여목록 하위 10%선의 상한금액

- 저가의약품 대상 제외: 최소단위 상한금액 표시 품목, 최소단위․단일단위 등재품목

<약제급여목록 정비 후 저가의약품 기준금액>

[변경 전]				[변경 후]
구분	기준	기준금액	➡	구분	기준	기준금액
내복제 외용제	급여목록 상한금액 (등재방식 불문)	70원		내복제	생산규격단위 상한금액	70원
				내복 액상제		150원
				외용제(점안제 포함, 1회용 제외)		1,000원
액상제		20원
				1회용 외용제 (관포장 점안제 포함)		150원
주사제	단위제형별(병, 바이알) 상한금액, 최소단위 등재 시 최소1회 소요비용	700원		주사제		700원

* 외용제 중 CH, CS, TB, TR, SP, DS, PC, PL, PO (경질캡슐, 연질캡슐, 정, 서방정, 좌제, 스폰지 및 드레싱, 패취, 경고제, 첩부제, 카타플라스마) 제형 및 1회 사용목적으로 관포장된 점안제

요양급여비용명세서 주요 청구방법 안내

항  목

세  부  작  성  요  령

투약료

1. 연고제 등 외용제

(1) 생산규격단위로 처방한 경우

(예시) 도모호론크림 20g/개를 처방한 경우

- 처방내역

[변경전]

｢1회 투약량｣ 란에 총 투약량(20g)을 기재하고, ｢1일 투여 횟수｣ 및
｢총 투약일수｣ 란에는 모두 1로 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
657300410	20	1	1

[변경후]

｢1회 투약량｣ 란에 총 투약량(1개)을 기재하고, ｢1일 투여 횟수｣ 및
｢총 투약일수｣ 란에는 모두 1로 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
657300412	1	1	1

- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
657300410	43	20	1	1

[변경전]

[변경후]

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
657300412	860	1	1	1

(2) 대용량 포장에서 소분조제하도록 처방한 경우

(예시) 도모호론크림 500g/병에서 20g을 처방한 경우

- 처방내역

[변경전]

｢1회 투약량｣ 란에 총 투약량(20g)을 기재하고, ｢1일 투여 횟수｣ 및
｢총 투약일수｣ 란에는 모두 1로 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
657300410	20	1	1

[변경후]

｢1회 투약량｣ 란에 총 투약량 0.04(1/25, 소수점 5째자리에서 4사5입)을 기재하고, ｢1일 투여 횟수｣ 및 ｢총 투약일수｣ 란에는 모두 1로 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
657300413	0.04	1	1

- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
657300410	43	20	1	1

[변경전]

[변경후]

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
657300413	21,500	0.04	1	1

2. 시럽제 등 내복제

(1) 생산규격단위로 처방한 경우

(예시) 푸로스판시럽 5mL/포를 하루 3회, 3일간 처방한 경우

- 처방내역

[변경전]

｢1회 투약량｣ 란에 총 투약량(5mL)을 기재하고, ｢1일 투여 횟수｣ 및 ｢총 투약일수｣ 란에 모두 3을 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
641805270	5	3	3

[변경후]

｢1회 투약량｣ 란에 총 투약량(1포)을 기재하고, ｢1일 투여 횟수｣ 및 ｢총 투약일수｣ 란에 모두 3을 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
641805273	1	3	3

- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일

[변경전]

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
641805270	32	5	3	3

[변경후]

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
641805273	160	1	3	3

(2) 대용량 포장(분할조제용 시럽제)에서 소분조제하도록 처방한 경우

(예시) 푸로스판 시럽 500(1)mL/병에서 5mL를 하루 3회, 3일간 처방한 경우

- 처방내역

[변경전]

｢1회 투약량｣ 란에 총 투약량(5mL)을 기재하고, ｢1일 투여 횟수｣ 및 ｢총 투약일수｣ 란에 모두 3을 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
641805270	5	3	3

[변경후]

｢1회 투약량｣ 란에 총 투약량(5mL)을 기재하고, ｢1일 투여 횟수｣ 및 ｢총 투약일수｣ 란에 모두 3을 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
641805272	5	3	3

- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일

[변경전]

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
641805270	32	5	3	3

[변경후]

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
641805272	32	5	3	3

3. 분할투여한 인슐린제제(주사제)

(예시) 휴마로그주(1000U/10mL/병) 1일 1회 4U를 처방한 경우

- 처방내역

｢1회 투약량｣ 란은 0.004(4/1000, 소수점 5째자리에서 4사5입)로 기재하고, ｢1일 투여횟수｣ 및 ｢총 투약일수｣ 란에는 모두 1로 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
670800351	0.004	1	1

- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
670800351	23,573	0.004	1	1

보건복지부 고시 제2015-213호(2015.12.9.) 「약제급여목록 개정」 관련

<질의응답>

질 의	응 답	관련근거
규격단위 변경으로 신코드와 삭제(구)코드를 혼용하여 청구 하는데 언제부터 구코드로 청구가 불가한지요?	- ‘16.1.1.~’16.6.30.(6개월) 병용 사용 가능 - ‘16.7.1. 부터 신코드만 사용, 삭제(구)코드 청구 시 심사조정	고시 제2015-213호 부칙 제2조(삭제되는 약제의 보험급여 기한에 관한 경과조치)
연고제 등의 약제를 분할하여 사용한 경우 실사용량 청구 시 소숫점 청구로 혼선 예상되고, 청구오류 가능성 있어 최소단위(1)로 표기해 줄 수 있는지?	분할시럽제의 경우 식약처 용법·용량 상 소아의 연령 및 체중에 따라 분할 단위가 매우 다양하여 청구상의 혼란 및 착오 청구 발생우려가 있어 최소단위로 표기하여 등재함. 다만, 연고제의 경우 10g, 20g으로 처방·조제 단위가 일정한 편이고, 일정 시간경과 시 연고제가 굳는 등 환자 안전과 소포장 유도 목적으로 생산규격으로 등재
의사가 처방한 시럽제 등의 생산규격과 다른 제품으로 조제할 수 있는 지 여부?	의사가 처방한 시럽제 등의 의약품이 성분·단위당 함량·제형은 동일하지만, 생산규격만 다른 의약품으로 바꾸어 조제하는 경우는 대체조제에 해당하지 않으므로, 약사의 재량으로 생산규격만 다른 의약품으로 바꿔 조제할 수 있음.
제품명 뒤에 함량 표기	식약처 허가사항 상 제품명 표기가 원칙임. 식약처 허가는 동일하나, 생산규격이 달라 구분이 필요한 경우 주성분 함량을 추가 표기하여 제품 구분을 용이하게 하였음.