[붙임 1]

촉탁의사 등록신청서
신청인	성 명		면허번호
	의료기관명		전화번호 FAX 번호	☎ FAX.
	주 소 (의료기관)
	전문과목
	임상경력
	E-mail
｢노인요양시설 등 촉탁의사 추천 등을 위한 운영 규정｣에 따라 촉탁의사 등록을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) (시도‧시군구의사회장) 귀하
※ 구비서류 1. 촉탁의사 교육 이수를 증빙할 수 있는 서류 2. 기타 시도‧시군구의사회가 요청하는 사항
개인정보 수집‧이용‧제공 동의서
■ 동의거부에 관한 안내 - 개인정보의 수집·이용·제공에 대한 동의는 거부할 수 있으며, 본 동의를 거부하시는 경우에는 촉탁의 추천 관련 각종 업무 등에 대하여 불이익을 받을 수 있습니다.
개인정보의 수집‧이용에 관한 사항 ‘개인정보 보호법’에 따라 귀하의 개인정보를 다음과 같이 수집·이용하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까? [ 동의함 □ 동의하지 않음 □ ] - 개인정보 수집 이용 목적 : 노인요양시설 촉탁의사 추천을 위한 업무 등에 활용 - 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 면허번호, 전화번호, E-mail, 의료기관명, 의료기관 주소, 전문과목, 임상경력, 교육이수자료 - 개인정보의 보유 및 이용기간 : 개인정보를 수집한 날로부터 개인정보의 수집·이용 목적을 달성할 때까지 보유하며, 목적이 달성되면 즉시 파기함 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 ‘개인정보 보호법’에 따라 귀하의 개인정보를 다음과 같이 제공하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까? [ 동의함 □ 동의하지 않음 □ ] - 제공받는자 : 촉탁의사를 추천 요청한 노인요양시설 - 제공목적 : 노인요양시설이 요청한 촉탁의사 후보자 추천을 위한 업무 등에 활용 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 면허번호, 전화번호, E-mail, 의료기관명, 의료기관 주소, 전문과목, 임상경력, 교육이수자료 제공받은 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 개인정보를 수집한 날로부터 개인정보의 제공 목적을 달성할 때까지 보유하며, 목적이 달성되면 즉시 파기함

【붙임1】

협 약 서
시설	시설명
	주소(연락처)
	시설장(대표)		생년월일	-
의료 기관	기관명		의료기관 종별
	주소(연락처)
	기관장(대표)		생년월일	-
	협약(진료)과목
협약기간			회차당 진료인원	명
협약 내용
제1조(목적) 본 협약은 “ ”과 “ ”간의 상호 협력을 통하여 시설 입소자들의 의료서비스에 대한 적절한 조치를 취하도록 하여 입소자의 건강증진에 기여함을 목적으로 한다. 제2조(협약사항) “ ” 과“ ”은 다음 각호의 사항을 상호 지원할 것을 협약한다. 1. 협약의료기관의 의사는 월 2회 이상 시설을 방문하여 시설의 간호(조무)사의 협조를 받아 입소자의 건강상태를 평가하고, 적절한 조치 또는 권고를 한다. 2. 시설의 간호(조무)사는 매일 입소자의 건강상태를 파악하고, 건강관리기록부를 작성하여 보관하여야 한다. 건강기록부에는 입소자의 건강상태에 따라 복용약물, 체중, 혈압, 체온, 혈당 등 입소자에게 필요한 건강정보를 기록하여 방문의사가 입소자의 건강상태를 평가하는데 도움이 되도록 하여야 한다. 3. 시설에서 응급환자가 발생하였을 경우 협약의료기관 등으로 즉시 후송하고 협약의료기관은 진료 후 필요한 경우 입원치료를 하거나 후송하도록 한다. 4. “협약의료기관”은 입소자의 건강상태에 대해 상시적으로 의료상담을 실시한다. 제3조(협약사항의 추가) 협약기간 중이라도 상호협의에 의해 협약내용을 추가할 수 있다. 제4조(비밀의 보장) 양 기관은 상호 의뢰한 환자에 대한 일체의 정보 및 협의사항에 대해서는 비밀을 보장하여야 한다.
※ 본 협약은 상대방의 동의 없이 당사자의 일방이 이를 해지할 수 없음. 다만, 상대기관에 대한 명예훼손 등 불이익을 초래한 경우는 일방의 결정에 의하여 협약을 취소할 수 있으며, 계약기간이 만료된 경우에도 특별한 사정이 없는 한 상호 협의하여 협약기간을 갱신한 것으로 본다.
위 협약조건을 지키기 위하여 본 협약서를 작성하고 서명 날인함 년 월 일 시 설 장 성 명 (인) 의료기관장 성 명 (인)

촉탁의사 추천요청서

□     O O    지역의사회장  귀하

□ 기관현황

시설의 명칭(기관기호) :

시설 유형 :

입소정원 및 현원 :

소재지 및 연락처 :

□ 추천요청

당해 시설에 촉탁의사를 지정하기 위하여 추천을 의뢰 하오니 추천하여 주시기 바랍니다.

○ 참고

1. 추천을 요청하는 의사

(희망하는 촉탁의사가 있는 경우, 성명, 소속 의료기관 및 연락처를 기재)

2. 지역의사회를 통해 추천받은 후보자를 지정하지 않거나 재추천을 요구하는 경우 그 사유(100자 이내)

년     월      일

시설장(대표자)              (인)

【붙임2】

【붙임3】

촉탁의사 추천서

□   O O    시설장  귀하

□ 추천 대상자

순번	소속 의료기관명(기호)	성명(면허번호)	전공과목	교육이수여부	촉탁의사 연락처	비고

1. 위와 같이 추천합니다.

2. 귀 기관에서 위 추천 대상자 중 촉탁의사를 지정한 경우, 그 결과를 우리 회로 회신하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

O O     지역의사회장              (직인)

【붙임4】

촉탁의사 지정통보서

□ 기관현황

시설의 명칭(기관기호) :

시설 유형 :

입소정원 및 현원 :

소재지 및 연락처 :

□ 촉탁의사 지정서

소속 의료기관명(기호)	성명(면허번호)	위촉(활동)기간	비고
		~

위와 같이 촉탁의사를 지정하였기에 그 결과를 통보합니다.

년    월    일

시설장(대표자)              (인)

【붙임5】

등 록 번 호 : 이 름 : 성 별 / 나 이 :	포괄평가 기록지

[입소자 포괄적 평가]

주 소
생 년 월 일	-
평 가 일 시	20 년 월 일 시 분

A. 진단명(기존 질병)

입소 이유 ( )
고혈압 ( )	당뇨 ( )	골관절염 ( )	골다공증 ( )
뇌졸중 ( )	관상동맥질환 ( )	심부전 ( )
부정맥 ( )	COPD ( )	암 ( )	치매 ( )
파킨슨병 ( )	백내장 ( )	갑상선↑↓( )	기타 ( )

B. 과거력

1) 주요수술:            2) 급성기 병동 입원:               3) 알레르기 :

C. Life Style

1) 운동     2) 수면     3) 교육정도     4) 음주     5) 흡연     6) 식이

D. Medical & Functional

Ht/Wt : cm/ kg	BP: / mmHg	PR : / min
Vision :	Hearing :	ADL :	IADL :
Incontinence :	Constipation :	Nutrition :
Mobility (timed "up and go" test) :
환자보행상태 (보행가능, 보조기사용 보행가능, 보행불가능, 와상상태)

E. Neuropsychiatric

GDS-SF(우울) 점	K-MMSE : 점	BPSD:
Mental status :	_ oriented	_disoriented	_not alert

F. Medication (복용하고 있는 약물 등) ※ 약품명 기재

고혈압제 ( )	이뇨제 ( )	당뇨약 ( )
항우울제 ( )	안정제 ( )	진통제 ( )
항히스타민제 ( )	혈관확장제 ( )	혈관수축제 ( )
마약류 ( )	한약 ( )	기타 ( )

G. Advance directive (사전치료지시) :

DNR (          ),   입원 거부 (           ), 영양관 공급 거부 (            )

H. Problem List :

(Acvtive)	(Inactive)
1.	1.
2.	2.
3.	3.
4.	4.

일자

주요 관리 사항

관리 사항 완수 여부

불이행 이유

참고사항

<Essential>
CBC :	ESR :
UA :
Stool :	T.P./Alb :
FBS :
BUN/Cr :	Uric Acid :
T.Bilirubin :
AST/ALT :	ALP :
T.Chol :
TSH/T4 :
EKG :
Chest PA :
L-S Spine, Knee :

■ Initial Lab. & X-ray (If necessary)

작성일자 : 20     년     월     일               의사  :                    (서 명)

I. Management Plan

【붙임6】

입소자 건강 수준 평가 및 간호기록

Unit No :	Date : 20 / / (입소일자: 20 / / )
Name :	Sex / Age :

활력증상	BP : mmHg						P : /min
	R : /min						BT : 。C
체중	kg	체중변화			증/감 kg	결혼상태		□미혼 □기혼 □사별 □기타
신장	cm	직업/학력:				종교		□천주교□기독교 □불교 □기타
건강행위	□술(양/종류) □담배(양/흡연력) □수면습관 □운동습관
현 병력
과거력	□당뇨 □고혈압 □결핵 □간염 □뇌졸증 □치매 □관절염 □암: 부위 □기타
최근 투약 상태
알레르기 유무
환자정보	의식상태		□명료 □졸림 □질문에만 반응 □ 통증에만 반응 □ 통증에도 반응 없음
	정서상태		□안정 □불안 □분노 □슬픔 □우울 □거부 □ 긴장 □ 기타
	활동상태		□보행가능 □도움으로 가능 □완전 의존 □ 마비 : 부위 □감각이상: 부위 □ 보조기 : 종류
	호흡기계		□호흡곤란 □청색증 □기좌호흡 □기침 : 객담, 객혈 □통증 : 부위 □기관지절개관 □ 산소사용 : ℓ/min □ 기타
	소화기계		□식욕부진 □연하장애 □오심 □구토 □변비 □설사 □통증
	식이상태		□ 구강 ( □정상식, □치료식( ) Kcal) □위관 # □수액
	심혈관계		□흉통: 부위 양상 □부종: 부위 □심계항진 □부정맥 □심잡음 □weak pulse □기타
	피부상태		□욕창(크기, 부위, 정도) □발진 □소양감 □탈수 □ 상처(유/무, 부위)
	배설기능		소변	□ 자연배뇨 : 회/일 ( □빈뇨 □뇨실금 □배뇨곤란 □긴박감 □통증) □ 유치도뇨관 □ 색깔 및 양상 (□ 정상 □혈뇨 □탁한뇨 □기타)
			대변	□ 횟수 : 회/ 일 □ 색깔 및 양상(□ 정상 □혈변 □기타)
간호계획

간호(조무)사 서명 :

【붙임7】

등 록 번 호 : 이 름 : 성 별 / 나 이 :	건강 관리 기록부

월일
입소일수
혈 압
맥 박		회/분	회/분	회/분	회/분	회/분	회/분	회/분	회/분
호 흡
체 온		℃	℃	℃	℃	℃	℃	℃	℃
체 중		kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg
혈 당
약물투여
주사제 투여
문제 행동		유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무
낙상		유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무
탈수		없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심
소변/대변실금		유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무	유 / 무
통증(VAS)		약 / 중 / 강	약 / 중 / 강	약 / 중 / 강	약 / 중 / 강	약 / 중 / 강	약 / 중 / 강	약 / 중 / 강	약 / 중 / 강
욕창		무 / 유 부위:	무 / 유 부위:	무 / 유 부위:	무 / 유 부위:	무 / 유 부위:	무 / 유 부위:	무 / 유 부위:	무 / 유 부위:
섬망		없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심	없음 / 의심
간 호 제 공 내 용
간호(조무)사 서명