[2] 지카바이러스 진단검사 검체 의뢰서 첨부문서

환자정보	성 명		직업
	연락처
	거주지	시/도 시군구 _________
	발병일		검체채취일
	분 류	□ 임신안함 □ 임신 중 ▶ 임신 중인 경우 임신 주차: 주
	여행력	여행국
		여행기간
검체명	혈액(혈청) □ 소변 □ 기타( ) □
주요증상	□ 발진 □ 발열(체온 : ) □ 관절통/관절염 □ 근육통 □ 비화농성 결막염/결막충혈 □ 기타 ( )
검체인수인계일: 년 월 일 시 검체인계인 소속: 성명 서명 검체인수인 소속: 성명 서명