[1] 진단검사 검체 의뢰서

[별지 제7호서식] <개정 2013. 3. 23.>					(앞쪽)
( ) 검체시험의뢰서					처리기간
					뒤쪽 참조
의 뢰 기 관	① 의 료 기 관 명		② 담당의사명
	③ 주 소	(전화번호: ) (Fax번호: )
환 자	④ 성 명		⑤ 생년월일					⑥성별
	⑦ 발 병 일		⑧ 검체채취일
⑨ 검 체 명
⑩ 시 험 항 목
⑪ 검 체 채 취 구 분 (1차 또는 2차)			⑫ 시험성적서 소요 부수				부
담당의사소견서 □□□□□□□□□□□□□□□□ 담당의사： (서명 또는 인) 면허번호：
「질병관리본부 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰함과 동시에 시험성적서 발급을 신청합니다. 년 월 일 의뢰기관의 장 [인] 귀하
구비서류 1. 검사대상물 2. 그 밖에 시험에 필요한 자료						수수료
						별도 고시 참조
기재상 주의사항 1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다. 2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.
210㎜ × 297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]