건강여성 첫걸음 클리닉 점검표

건강 상담에 동의한 경우 아래 문항에 표시하면서 사춘기의 특징적인 신체 발달에 대해 알아보고,  평소 궁금했던 점을 의사 선생님과 상담해 보세요.

□ 상담 대상자 이름 :                                        □ 생년월일:

□ 건강 상담 동의	□ 동의합니다(☞ □번 문항으로 넘어가세요.) □ 동의하지 않습니다(☞ 아래 □∼□번 문항은 표시하지 마세요.)
□ 초경 여부 확인	□ 예 ( 년 월) □ 아니오 (☞ 번 문항으로 넘어가세요.)
□ 월경력 확인	1. 최근 월경 시작일 : 2. 월경 주기 : □ 규칙적 □ 불규칙적 3. 월경 기간 : □ 2~7일 □ 2일 미만 혹은 8일 이상
□ 월경 관련 증상	1. 월경통 □ 있음 □ 없음 ․ 월경통이 있다면 ( )점 (매우 심한 경우 10점) ․ 학교생활에 지장을 주는 월경통인가요? □ 예 □ 아니오 ․ 진통제를 복용한 경험이 있나요? □ 예 (복용 시 효과가 있었나요? □ 예 □ 아니오) □ 아니오 2. 월경 양 (해당사항 모두 표시해 주세요.) □ 1-2시간 마다 생리대를 바꿔야 한다. □ 밤에 생리대를 바꾸기 위해 잠에서 깬다. □ 일주일 이상 월경이 지속된다. □ 월경 양이 많아 학교생활이 힘들다. □ 월경 때 피곤하고 어지럽거나, 숨이 찬 적이 있다. □ 위 내용 모두 해당사항 없다. 3. 월경 주기 : □ 21~45일 □ 21일 미만 혹은 46일 이상
□ 유방 발달	아래는 유방 발달에 대한 설명입니다. 자신에게 해당되는 경우를 골라주세요. □ 1단계 : 유방이 발달하지 않았음 □ 2단계 : 젖멍울이 생기고 만져짐 □ 3단계 : 유방이 점점 커지고 유륜(젖꼭지 주위의 피부보다 진하고 둥근 부분)도 넓어짐 □ 4단계 : 커진 유방 위로 유륜이 언덕처럼 튀어나옴 □ 5단계 : 튀어나왔던 유륜이 유방 전체와 같은 면으로 들어가고 젖꼭지만 튀어 나옴
□ 자궁경부암 예방접종력	1. 접종여부 : □ 있음 (접종일: 년 월 일) □ 없음 2. 이전에 접종한 적이 있는 경우 예방접종 후 이상반응이 있었나요? (□ 있음 ☞ 어떤 증상이었나요? □ 없음)

아래 문항은 상담 후 의사 선생님이 작성해 주십시오.
구 분	확 인 내 용	확 인 ☑
□	2차 성징과 초경에 대한 안내 자료를 제공하였음	□
□	초경 여부를 확인하였음	□
□-1	(초경을 한 경우라면) 월경과다 여부를 확인하였음	□
□-2	비정상 자궁출혈(월경 양, 간격 등) 여부를 확인하였음	□
□-3	월경통 여부를 확인하였음	□
□	(초경을 하지 않은 경우라면) 2차 성징 발현 여부를 확인하였음	□
작성일: 의료기관명: 의사성명: (서명)