건강보험심사평가원 공고 제2017 - 11호

「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2017-2호, 2017.1.9.)에 따라 ‘경피적 좌심방이폐색술’ 실시기관 승인 신청을 아래와 같이 공고합니다.

2017년 1월 11일

건강보험심사평가원장

경피적 좌심방이폐색술 실시기관 승인 신청 공고

1. 신청방법

가. 신청 대상

○ 경피적 좌심방이폐색술 실시조건*에 따라 시설․인력․장비 등에 대한 요건을 갖춘 요양기관

* 요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별첨

나. 신청서 제출

○ 제출기간 : 2017.1.11. ~ 2017.2.3.(금) 18시까지

※ 마감일 접수분에 한하여 유효

○ 제출서류

① 경피적 좌심방이폐색술 기관 승인 신청서(별지 서식)

② 연간 실적 관련 자료

③ 상근 인력 요건 관련 자료

④ 시술 장소 관련 자료

○ 제출방법 : 우편 또는 방문 접수

- 우편제출 시 반드시 등기우편으로 제출(마감 당일 18:00까지 도착분에 한함), 접수 여부를 건강보험심사평가원 등재관리부에 확인

◇ 우편 ․ 방문 제출처 : 건강보험심사평가원 등재관리부

- 주소 : 서울특별시 서초구 효령로 304 (서초동, 국제전자센터) 20층

등재관리부 (우 06720)

- 전화번호 : (02) 2023-1014

2. 승인 절차

○ 신청서 접수 후 의료행위전문평가위원회 심의를 거쳐 보건복지부 장관이 승인

- 승인 여부는 요양기관 개별통보 예정(2017년 2월)

※ 승인기간 : 승인기간은 1년 (2018년 2월까지)으로, ‘18년 상반기 별도 공고에 따라 향후 갱신 절차를 진행하여야 함

○ 실시기관 승인 결정에 필요한 경우 신청기관 및 관련학회 등에 기한을 정하여 자료제출을 요청하거나 요양기관 현지방문을 하여 확인할 수 있음

○ 신청서 반려

- 신청 요양기관이 요청한 자료를 기한 내에 제출하지 않은 경우

- 신청서 등의 관련 서류에 거짓 내용을 기재하거나 거짓 서류를 제출한 경우

- 승인 요건을 충족하지 못한 경우

3. 준수사항

○ 승인기관은 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」및 「경피적 좌심방이폐색술 승인기관 관리에 관한 세부사항」에 따라 관련 사항을 준수하여야 하며, 이를 준수하지 않는 경우 승인 취소 될 수 있음

별지 서식
경피적 좌심방이폐색술 실시기관 승인 신청서
요양 기관	명칭		기호
	주소		전화번호
「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」(보건복지부 고시 제 2017-2호, 2017. 1. 9.)의 경피적 좌심방이폐색술 실시 조건에 따라 관련 자료를 구비하여, 경피적 좌심방이폐색술 실시기관으로 승인 신청합니다. 년 월 일 대 표 자: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: 건강보험심사평가원장 귀하
※ 구비서류 1. 최근 2년간 실적 관련 자료 2. 상근 인력 요건 관련 자료 3. 시술 장소 관련 자료 4. 기타 관련 자료

(구비서류)

1. 최근 2년간 실적

항목	실적(건수)		분류번호
중격천자(Septal Puncture)	계:		자653 경피적 심장판막성형술_승모판막 (M6531)
			자654 부정맥의 고주파절제술_중격천자 (M6544, M6545, M6549, M6540)

주 1. 신청일자 기준으로 전년도 실적을 기재
단, 신청일자 기준으로 전년도 실적이 요양기관 실적 요건에 미치지 못하는 경우에는 신청월 이전 24개월 실적 적용 (예: 2017년 1월1일에 신청한다면 2015년 1월1일부터 2016년 12월 31일까지 실적)

2. 상근인력

○ 순환기내과세부전문의

성명	순환기내과세부전문의			입사일
	자격번호	자격취득일	인정기간

※ 대표 전문의 1명 기재, 재직증명서, 순환기내과분과전문의 자격증 첨부

※ 순환기내과세부전문의는 순환기내과분과전문의이며, 인정기간은 최근 인정기간을 기재

○ 심혈관 수술 경험이 있는 흉부외과 전문의

성명	전문의 자격번호	자격취득일	입사일

※ 대표 전문의 1명 기재, 재직증명서, 전문의 자격증 첨부

3. 시술 장소

장소	해당 여부(√)	요건	내용
Hybrid 수술실		설치형 투시장비	식약처 허가번호 :
			모 델 명 :
		면적	m2
심도자실		설치형 투시장비	식약처 허가번호 :
			모 델 명 :
		면적	m2

주 1. 해당 장소의 도면 첨부

2. 시설 관련 자료(헤파필터, 양압 시설, 공기청정도 검사 결과, 마취용 가스라인 등)가 있는 경우 첨부