회원들이 꼭 알아야 할 의료기관 현지 조사․확인 제도

2017. 03.

•••••••• 차 례  ••••••••

Ⅰ. 의료기관 현지조사․방문확인 제도 비교	1

Ⅱ. 보건복지부 현지조사 시 대응요령	4

Ⅲ. 국민건강보험공단 방문확인 수검요령	20

Ⅳ. 방문확인 및 현지조사에 대한 Q&A	35

Ⅴ. 요양기관 현지조사․방문확인 관련 법령	40

※ 참조 : 현지조사․방문확인 시 서식	55

대한의사협회는 회원의 권리보호와 진료권 확보, 조사기관의 불합리한 조사 실시에 대한 피해를 예방하기 위하여 회원들이 “꼭” 알아야 할 의료기관 현지조사 ․ 현지확인 제도에 대하여 안내하오니 널리 활용하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 의료기관 현지조사 ․ 방문확인 제도 비교

1. 의료기관이 청구한 진료비에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 또는 적법여부를 현지 출장하여 확인․조사하는 방법으로 보건복지부 현지조사(실사), 건강보험공단의 방문확인, 심사평가원의 방문심사가 있음

표1. < 현지조사(실사), 방문확인 제도 비교 >

구분	현지조사	방문확인(심사)
시행 기관	□보건복지부	□ 국민건강보험공단, □ 건강보험심사평가원
조사 담당	□보건복지부 주관, 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 인력지원	□건보공단 지역본부 및 지사 직원 (요양기관 방문확인 공문을 요양기관에 송부) □건강보험심사평가원 각 지원
목적 ⦁ 대상	보건복지부장관은 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도·감독	-건강보험재정 절감을 목적으로 의료기관의 진료비 부당청구 여부에 대한 사실관계를 확인 -진료받은 내용 문의와 민원제보 및 요양기관 관련자 신고 등을 통해 인지한 부당 건에 대해 사실 확인이 필요한 기관 -진료받은 내용 문의 관련 거짓 및 부당청구 개연성이 높은 8개 진료모형 기관 (병원장 친인척 진료건수가 많은 기관, 해당 직원 진료 다수발생기관, 학생 성장통 관련 진료건수가 많은 기관, 생활권 밖 거주자 진료건수 다수 발생기관, 고령의사·약사, 무자격자 물리치료 등)
조사 기간	의원급 1주일 이내, 필요시 연장가능	1~2일
관련 법령	- 법에 근거한 행정조치 1) 건강보험법 제97조(보고와 검사) 제98조(업무정지) 및 제99조(과징금) 및 시행령 제70조(행정처분기준) 제115조(벌칙),제116조(벌칙), 제119조(과태료) 2) 의료법 제66조(자격정지 등) 제67조(과징금 처분)	-건보법에 의거한 임의적 요청 제14조 (업무등) 제1항 제3호 및 동법 제94조(신고 등), 제96조(자료의 제공), 제97조(보고와 검사), 제55조(급여의 확인), 제57조(부당이득의 징수)
조사 절차	요양기관 현지조사 사전 통지서, 요양기관 현지조사 안내문, 자료제출 명령서등을 제시함	- 협조공문 등을 제시함 (임의적 요청) • 해당 건에 대하여 요구사유와 근거 등을 명시하여 서면으로 자료제출 요구하며, • 동일유형 부당 건으로 5건 이상 확인된 기관에 대하여 해당 부당유형에 한정하여 사유, 기간, 대상항목 등을 명시하여 최초 3개월 진료분 범위 내에서 자료를 제출토록 서면으로 요청 (⇒현지조사의뢰 가능) ※ 동일유형 부당 건으로 5건 미만 확인된 기관 : 국민건강보험공단 자체 환수 □자료 미제출 또는 제출된 자료가 미비한 경우 2차 자료제출 요구
처리 결과	- 부당이득금 환수, 업무정지(과징금) 처분 - 형사고발 (허위 청구금액 750만원 또는 허위 청구비율 10%이상인 기관 등) - 공표 (거짓 청구금액 1,500만원 이상 또는 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20이상 인 경우 등) ※ 거짓청구의 경우 의료법 제66조제1항제7호에 의거 추가로 의사면허자격정지 처분이 부과됨	- 자체환수 : 월평균 부당 금액이 15만원 미만인 경우 - 보건복지부 현지조사 의뢰 ▸월평균(연속된 기간) 부당건수가 5건(수진자수기준) 이상 이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상에 해당되는 의료기관 ▸특별한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 거부해 부당사실관계를 확인하지 못한 의료기관 ⇒ 공단의 현지조사 의뢰를 받았다고 보건복지부가 현지조사를 무조건 나가는 것은 아님

Ⅱ. 보건복지부 현지조사 시 대응요령

1. 개요

○ 현지조사는 의료기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부의 행정조사임

2. 현지조사 시 유의사항

조사기관의 의료기관 방문		□ 조사기관이 의료기관을 방문 시 반드시 선정사유, 조사자 신분 확인, 자료제출, 조사방법 등에 따라 적절히 대응 조치토록 함
조사실시		□ 환자 진료에 영향이 미치지 않도록 조사기관에 요청하고, 조사 중 궁금한 사항은 반드시 조사팀에게 확인하여야 하며, 조사과정 중 직원등에게 확인서 작성 요구시 원장님에게 반드시 보고 후 작성토록 조치, 불합리하다고 판단되는 부분에 대하여는 적극적으로 소명하여야 함
조사완료		□ 조사가 완료되면 조사기관은 확인한 내용에 대하여 확인서를 작성하고 해당 의료기관의 대표자에게 확인 후 서명을 요청함. 확인서에 서명한다는 것은 조사내용을 인정하는 것으로 조사내용을 세밀히 확인하여야 하며, 동의할 수 없는 내용은 이의를 제기해야 함

3. 현지조사 진행과정

가. 현지조사 실시개요

(1) 주관 : 보건복지부장관

- 심사평가원 및 건보공단에서 전문조사인력 등 지원

(2) 조사방법 :

□ 서면조사 : 조사원이 조사대상기관에 현장방문하지 않고 요양급여사항에 관한 보고 또는 관련 자료를 제출하도록 요구하여 요양급여비용 청구의 적법‧타당성을 조사하는 방식

□ 현장조사 : 조사원이 조사대상기관에 현장방문하여 요양급여비용 청구의 적법‧타당성을 조사하는 방식

구 분	조사반(명)			통상조사기간
	계	복지부	심평원, 공단
종합전문기관	7~9	1	6~8	4주 이내
종합병원	6~7	1	5~6	4주 이내
병원	5~6	1	4~5	2주 이내
의원, 약국	4~5	1	3~4	1주 이내

(3) 조사반 구성

※ 건강보험공단에서 조사의뢰한 기관인 경우, 공단에서 1∼2명 참여하며 조사기간은 필요시 연장가능

(4) 조사대상 기간

○ 현지조사 의뢰된 기간과 조사의뢰 기간 직후 지급된 최근 3개월 지급비용 및 조사명령서 발부일을 기준으로 최대 36개월 지급비용 조사

- 거짓청구 등 부당의 정도가 심한 경우에는 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 36개월 범위내에서 조사

- 지표점검기관에서 의뢰된 정기조사 대상기관은 부당청구 개연성이 있는 3개월과 조사명령서 발부일을 기준으로 요양급여비용이  지급된 최근3개월분 조사

- 기획조사는 조사명령서 발부일을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 6개월 진료분 조사하고 기획조사 및 긴급조사의 조사대상기간 확대 등은 정기조사에 준하여 적용

○ 무면허 의사․약사에 의한 진료․조제행위는 발생시점까지 소급하여 조사

(5) 확인내용

가) 기본 원칙 : 건강보험법, 의료급여법 등 관계법령을 위반하여 보험급여 비용을 청구함으로써 보험자 및 가입자에게 부당하게 비용을 부담하게 하였는지 여부 확인

※ 국민건강보험법, 의료급여법, 의료법 등 관계법령과 제기준에 의거 작성/비치하도록 되어있는 진료기록부, 처방전, 청구명세서 부본, 본인부담금 수납대장, 약제․치료재료 구입 증빙자료, 각종 검사대장 등의 자료를 확보하여 이를 대조하며, 필요한 경우 수진자 에게  진료 받은 내용 문의 실시할 수 있음

나) 세부 확인내용

① 진료비 대행 청구여부

○ 현지조사팀이 요양기관 방문시 우선 확인사항

- 진료비 청구하는 사람이 누구인지 확인하므로 답변주의

- 대행 청구시 건강보험법 제115조제2항에 의거 1년 이하 징역 또는 1,000만원 이하 벌금 부과

② 진료비(진찰료, 입원료, 처치 및 수술, 검사료등) 거짓/부당청구 여부

○ 거짓청구

- 건강보험 진료비 전산 DATABASE 수정 후 거짓청구

․ 실제 진료내용과 다르게 전산자료를 수정하여 거짓 청구하거나 사실과 달리 임의 수정한 자료 제공시 거짓자료 제출로 규정하여 건강보험법에 의한 업무정지처분과 의료법에 의한 면허정지 처분 병과 및 형사고발 조치

- 비급여 대상 진료건 비용징수한 후 유사한 상병으로 요양급여비용 청구

- 실시하지 않은 진료비 청구(거짓청구)

- 실시한 진료행위의 횟수/일수를 증가하여 청구(증량/증일청구) : (거짓청구)

․ 진료내용과 달리 거짓 청구하는 경우, 건강보험법에 의한 업무정지처분 외에 의료법에 의한 면허정지 처분 및 형사고발 조치

○ 부당청구

- 요양급여기준 및 심사기준에 맞지 않는(또는 기준 초과한) 진료행위를 실시 후 청구

- 저수가의 진료행위를 실시하고 고수가의 타 진료비 청구(대체청구)

③ 약제 및 치료재료 거짓/부당청구 여부

○ 거짓청구

- 사용하지 않은 약제․치료재료 청구(거짓청구)

- 사용한 약제․치료재료의 양/횟수를 증가하여 청구(증량/증일청구)

○ 부당청구

- 요양급여기준 및 심사기준에 맞지 않는(또는 기준 초과한) 약제/치료재료 사용 후 청구

- 저가의 약제․치료재료를 사용하고 고가의 약제․치료재료 청구(대체청구)

④ 본인부담금 부당징수 여부

- 법정 본인부담금 과다 징수(급여항목을 임의로 비급여 처리하여 고액의 본인부담금 징수 등)

- 법정 본인부담금 과소 징수(법정 본인부담금을 할인/면제하고 공단 부담금 청구 등) : 의료법위반에 의한 환자유인행위

⑤ 의료행위의 시행 주체

- 각종 검사(X-RAY, EKG, 심전도 등) 및 물리치료 등의 시행 주체 : 의사나 방사선사, 임상병리사 등 의료기사가 반드시 시행해야 할 검사 등의 실제 시행여부

- 선택진료시 선택의사가 행하지 않은 간호․검사행위 등에 까지 선택 진료료로 징수

⑥ 기타

- 진료기록부 거짓 기재 후 청구(내원하지 않은 환자 청구 등)

- 신의료기술(행위, 약제, 치료재료)을 신청하지 않고 비급여로 환자에게 징수

- 삭감을 우려하여 본인부담금은 다 받고 공단부담금을 과소 청구(편법청구)

- 신고하지 않은 인력/장비의 사용에 따른 비용청구

4. 현지조사 자료확인 시 주의사항

○ 현지조사는 요양기관의 인력, 시설, 장비 등의 현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금수납대장, 요양급여비용계산서 등 법정보존의무 서류 등이 확인대상으로 각종 기록과 서류의 작성 및 보존 철저 필요함

○ 각종 의료행위에 대하여 시행 주체가 적정하게 시행되도록 하여야함

- 의사나 분야별 의료기사가 반드시 시행해야 할 검사 등

○ 환자와 사전협의 하에 이루어진 과다징수

- 비록 환자의 사전 동의를 받았다 하더라도 관계규정을 위반하여 가입자 및 피부양자에게 부당하게 부담하게 한 것은 행정처분 대상임

○ 본인부담과다징수금액 중 공단청구분의 부당금액 여부

- 건강보험(의료급여)으로 적용하여 청구하여야 하나 심사삭감 등을 이유로 청구하지 않고 공단부담금을 수진자에게 전액 징수한 경우 실제로 요양기관에서 이득을 보지는 않았다 하더라도 환자에게 징수한 공단부담금은 부당금액임

○ 부당청구가 고의가 아닌 과실에 의해 발생한 경우

- 행정법규 위반에 대한 행정처분은 위반자의 고의나 과실을 요하지 않고 행정처분 실시대상이 됨

○ 고의적이고 부당금액이 과다한 거짓청구기관에 대해서는 형사고발 및 언론공개까지 이루어짐

○ 의견제출시 사실관계 입증

- 현지조사 시 확인된 조사내용을 부인하는 경우에는 이의가 있는 건별로 사실관계를 요양기관에서 입증하여야 함

○ 조사완료 후 확인서 작성 시 의료법위반사항 항목이 있는 경우 확인서 내용을 필히 점검 후 확인서에 날인하시기 바람

○ 형사고발 판결 결과와 건강보험법령에 의거한 행정처분과의 관계

- 형사상의 고발과 건강보험법상의 행정처분은 각기 별개의 처분이므로 형법(사기)에서 무혐의 판결을 받았다고 하더라도 행정처분 대상이 될 수 있음

5. 현지조사 확인내용의 설명 및 확인서 징구 및 제공

○ 현지조사 최종 확인서 작성시 요양기관 대표자 등에게 적발사항 등을 충분히 설명하고 소명기회를 부여한 후 서명날인을 받아 확인서 징구, 요양기관이 확인서 서명‧ 날인을 거부한 경우 현지조사 팀장(원)이 확인한 내역을 기재한 후 연명하여 서명

○ 조사 완료후 해당 요양기관에 최종 확인서 제공(모바일, 사본 등) - 조사결과에 따른 부당이득금 환수 및 행정처분 등에 대한 이의신청이나 소송진행시 확인서 내용을 중심으로 대응방안 마련 필요

6. 현지조사 거부시 복지부 조치사항

○ 현지조사를 거부․방해 또는 기피하거나 관계서류를 미제출시 발생한 사실에 대한 확인서를 작성하여 요양기관 대표자 또는 종사자에게 서명․날인을 요청하게 됨

○ 요양기관이 확인서 서명․날인을 거부한 경우 현지조사 팀장(원)이 연대하여 서명․날인

※ 다음 사항에 해당하는 경우에는 현지조사 거부․방해 또는 기피 대상기관으로 위 확인서 작성 대상임

․ 대표자가 명시적으로 조사거부 의사를 밝힌 경우

․ 대표자 또는 종사자가 정당한 이유 없이 요양기관 출입을 막거나, 조사자의 검사․질문에 응하지 아니한 경우

․ 몹시 거친 말이나 행동 또는 협박 등의 위력을 가하여 조사자를 압박하는 경우

․ 관계서류를 의도적으로 지연 제출하는 경우

․ 기타 다른 방법으로 조사가 정상적으로 이루어질 수 없도록 하는 경우 등

7. 자료제출 거부기관에 대한 행정처분 기준

○ 요양기관이 법 제97조제2항에 따른 관계 서류(컴퓨터 등 전산기록장치로 저장ㆍ보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령을 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하였을 때에는 업무정지기간을 1년으로 함

- 다만, 관계 서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 함

- 국민건강보험법시행령 별표5 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 관련  1.업무정지처분기준 가목과 나목 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당 기간을 합한 기간으로 한다. 다만, 업무정지기간을 합하는 경우에도 법 제98조제1항에 따른 기간(1년)을 넘을 수 없음

8. 현지조사 결과에 대한 행정처분 유형

구분	관련조항	내 용
건강보험법	업무정지 처분 법 제98조	▸1년 범위 내에서 월평균부당금액과 부당비율에 의하여 처분기간을 산출 ▸진료기록부 등 관련서류를 제출하지 않거나, 허위 자료를 제출하거나, 조사를 거부·방해한 경우 1년의 업무정지처분 ▸업무정지처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인에 승계되고, 업무정지처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있음 ※ 다만, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액수납 대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우 업무정지 기간을 180일로 함
	과징금 법 제99조 및 시행령 제70조제1항관련 별표5	▸「요양기관 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용지침」에 의하여 일정 요건을 충족하고 요양기관이 원하면 업무정지 처분을 대신하여 과징금으로 처분 ▸업무정지기간이 10일이면 총 부당금액의 2배, 10일 초과 30일은 3배, 30일 초과 50일은 4배, 50일 초과 하면 5배의 과징금 부과
	벌금 건보법 제116조	▸자료미제출, 현지조사 거부․방해한 경우 업무정지 등 행정처분 외에 별도로 건강보험법에 의한 1천만원 이하 벌금
	명단 공표 건보법 제100조	▸공표대상 : 허위청구금액 1,500만원 이상 또는 허위 청구비율 20% 이상 ▸공표내용 : 위반행위, 처분내용, 요양기관명칭, 주소, 대표자성명 ▸공표방법 : 보건복지부, 국민건강보험공단, 심사평가원, 관할지자체, 보건소 홈페이지 또는 게시판에 6개월 게시
	가중처분 건보법 시행령 제70조 별표5	▸업무정지 또는 과징금을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 사실이 있는 경우 ▸당해 업무정지 기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분
의료법	면허자격정지 및 업무정지 법 제66조 제1항제7호및 제3항	▸의료인이 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 허위청구한 때에는 1년 범위 내에서 면허자격 정지처분과 동 기간 동안 의료업도 할 수 없다.
형법	형사고발 형법 제347조	▸부정하게 편취한 금액의 정도가 심한 허위청구기관 (허위청구 금액 750만원 이상이거나 허위청구비율 10%이상)에 대해 업무정지 등 행정처분과는 별도로 형법상 사기죄로 형사고발 ▸현지조사를 거부·기피·방해하거나 자료제출명령을 위반한 경우, 업무정지처분기간 중에 요양급여행위를 행한 경우(편법개설기관, 원외처방전 발행기관) 고발대상임.

※ 업무정지처분의 결과

국민건강보험법 제98조(업무정지) ③ 제1항에 따른 업무정지처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인에 승계되고, 업무정지처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 때에는 그러하지 아니하다.

※ 거짓청구 관련 의료법 처분 주요사항

○ 『거짓청구』란 악의 또는 고의로 실제 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 요양급여비용을 청구하거나 지급받은 경우를 말하며 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됨

○ 관련서류 위조․변조나 거짓청구를 한 경우 : 1년 이내 면허자격정지(의료법제66조제1항제7호)와 당해 의료기관의 의료업도 정지(의료법제66조제3항)

○ 거짓으로 진료비 청구한 경우(즉, 수진자 내원일수 등을 증일하여 청구, 비급여대상을 전액환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 청구) 건강보험법에 의한 처분에 병과하여 의료법에 의한 면허정지 행정처분 및 형사고발 수반가능

○ 진료비 거짓청구로 환자나 보험자를 기망하여 형법 제347조에 의거 금고이상의 형이 선고된 경우

- 면허취소 및 3년이내 재교부 금지(의료법제64조 제1항 제8호)

․ 의료법 제8조 제1항 제4호로 의료인의 결격사유에 추가됨

- 의료기관의 개설허가취소 또는 의료기관 폐쇄명령 및 3년이내 재개설․운영 금지(의료법제64조제1, 2항)

․ 동 조항위반 시 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금(의료법 제88조)

☞ 형법제347조(사기)- 10년이하의 징역 또는 2천만원이하의 벌금

※ 환자유인행위 관련 의료법 등 근거

○ 의료법 제27조 제3항의 규정을 위반하여 영리를 목적으로 환자를 의료기관 또는 의료인에게 소개․알선 기타 유인하거나 이를 사주하는 행위를 한 때 자격정지 2월(의료법 제66조 제1항 제8호, 의료관계행정처분 규칙 제4조)

※ 부당청구 개념 및 법적 근거

○ 『부당청구』 란 건강보험법령에서는 ‘사위 기타 부당한 방법’이라 표현하고 있는데, 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 사위 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하는 의미임

○ 관련 법적 근거 : 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 및 제98조(업무정지), 제99조(과징금)

9. 현지조사 권리구제 절차

	현지조사		행정처분 사전통지		의견제출
	- 현장조사 실시	▶	- 부당금액 및 처분내용	▶	- 행정처분 사전통지 내용에 대한 의견 제출
	- 정산심사 및 부당금액 산정		- 의견제출 방법 및 기한 고지		※제출기한 내 의견을 제출하지 않을 경우 의견 없는 것으로 간주됨
	의견검토		행정처분		행정쟁송
▶	- 제출된 의견의 사실관계 및 적법․타당성 검토	▶	-보건복지부의 행정처분 (업무정지, 과징금 및 자격정지)	▶	- 행정처분에 대한 행정심판 또는 행정소송 제기
			- 공단, 시․군․구의 부당이득금 환수 처분		※ 중복제기 가능

10. 현지조사 후 사후관리

가. 개 념

▸ 현지조사결과 처분을 받은 의료기관에 대하여 처분을 성실히 이행하고 있는지와 동일한 부당행위를 계속 행하는지 등을 관리하는 업무

나. 사후관리의 종류

▸업무정지처분기관 이행실태점검

○ 업무정지처분을 받은 요양기관 중 처분의 효력을 회피하기 위하여 타인 명의로 개설하는 등 실질적으로 당해 요양기관을 편법 운영하는 기관에 대해 이행실태점검을 하고 있음

▸집중관리

○ 행정처분(업무정지, 과징금)기관에 대해 조사대상기간의 청구요양급여비용 총액(부당청구액 제외)과 처분 후 청구요양급여비용총액을 비교·분석하여 진료비 청구액이 일정 금액 이상 증가한 기관을 집중관리대상기관으로 관리하고 있음

Ⅲ. 국민건강보험공단 방문확인 수검요령

1. 개요

○ 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법‧타당한지  여부에 대한 확인은 자료제출을 통한 확인을 우선으로 하되 제출한 자료만으로 사실관계 확인이 곤란하거나 거짓‧조작된 자료로 확인된 경우 요양기관 방문확인 실시

2. 방문확인 대상기관

○ 요양기관 관련자 신고기관, 민원제보기관, 급여사후관리과정에 부당청구 사실이 확인되거나 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관

○ 언론보도 등 사회적 문제를 야기한 요양기관, 검찰, 경찰, 국회, 감사원 등에서 조사의뢰된 기관

○ 진료받은 내용 문의 관련 허위 및 부당청구 개연성이 높은 8개 진료모형 기관 (병원장 친인척 진료건수가 많은 기관, 해당 직원 진료 다수발생기관, 학생 성장통 관련 진료건수가 많은 기관, 생활권 밖 거주자 진료건수 다수 발생기관, 고령의사. 약사, 무자격자 물리치료, 비전속전문의 및 의료기사 등 신고사항)

3. 방문확인 시 유의사항

○ 방문확인 실시전 요양기관 대표자에게 방문확인 근거, 사유(부당청구 확인 유형 등), 방문인원, 요청자료내역 등이 기재된 방문확인 요청 문서 송부 여부 확인

○ 자료제출 요구 사유와 근거를 명시한 자료제출 요구서공문 확인

○ 해당 요구가 진료받은 내용문의 및 요양기관 관련자 신고기관 중 어디에 해당되는지 확인

○ 요구서에 해당되는 건만 자료 제출

( ※ 본인부담금수납대장도 해당 환자의 것만 제출 )

○ 요양기관 방문확인 대상기간은 6개월을 원칙으로 하되 인력확인, 요양기관관련자 신고 등으로 처음부터 6개월이상 확인이 필요하거나, 방문확인 사유에 해당하고 방문확인 전 제출받은 자료가 6개월을 초과하는 경우 지역본부장 사전승인을 얻어 6개월을 초과 실시

○ 공단의 의료기관 방문확인 업무는 제출된 서면 자료가 불충분하여 확인이 필요하다고 문서를 통해 알려야 하고 원장님이 이를 허락하여야만 방문할 수 있음. 단, 인력확인, 자료의 위□변조 또는 증거인멸이 우려시 방문시 문서를 직접교부하고 확인업무 진행

4. 방문확인 방법

○ 제출자료 및 사실관계 확인

‣ 요양기관의 인력․시설․장비 등의 현황, 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 검사기록지 결과 등 요양급여비용 청구 관련 자료 확인

‣ 방문확인 중 거짓․부당청구가 발견되었을 경우에는 객관적인 판단이 가능하도록 요양기관으로부터 관련 자료를 확보하고 대표자 혹은 관계자의 “사실 확인서” 징구

○ 방문확인 확대 또는 종결

‣ 최초 방문 시 문서로 통보한 확인대상 유형에 대한 확인과정에서 새로운 유형의 부당청구 사실이 확인된 경우, 해당 유형을 추가하여 확인을 실시한다.

‣ 최초 방문시 요구한 자료 확인 결과, 부당청구 사실이 확인되지 않는 경우 추가로 자료제출을 요청하는 등의 확인범위를 확대하지 않고 방문확인을 종결한다.

○ 부당확인내용 설명 및 확인서 징구

‣ 확인 대상 기간 및 부당청구 내용

‣ 부당확인 명단작성 및 관련서류 징구

‣ 확인 결과를 기재한 후 해당 요양기관 대표자 또는 대리인   이 서명(또는 날인)한 확인서 징구

※ 대표자(또는 대리인)가 확인서 작성 및 서명을 거부하는 경우, 방문확인 팀장이 현재까지의 진행 과정을 근거로 확인서를 작성하고 방문확인자 전원이 연명하여 서명한다.

5. 방문확인 결과에 따른 처분

○ 방문확인 거부 또는 방해, 기피기관에 대한 조치

□ 방문확인을 거부하는 경우

- 요양기관의 거부로 방문확인을 실시할 수 없음을 통지하고 철수(1차)

- 요양기관의 1차 거부로 방문확인을 실시하지 못하고 철수한 기관에 대하여 대표자(또는 대리인)에게 전화 또는 문서 등을 통하여 2차로 방문확인 협조 또는 거부의사를 확인

- 2차에 걸친 방문확인 협조요청에도 방문확인을 거부하는 경우 보건복지부 현지조사로 의뢰할 수 있음을 고지하고 확인 종료

○ 권리구제절차 안내

- 요양기관 대표자에게 최종적으로 확인내용, 향후 조치사항 등에 대하여 설명하고

- 향후 공단의 환수결정 통보 등 처분에 따른 권리구제절차 등을 안내 후 방문확인 업무 종료

○ 보건복지부에 현지조사 의뢰 대상

- 사실관계 확인결과 사위 기타 부당한 방법에 의해 월평균(연속된 기간) 부당건수(수진자수)가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상에 해당되는 요양기관

- 특별한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 거부하여 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관

* 자료제출 요구 및 거부 경과 등 첨부하여 의뢰

- 기타 공단 지사장이 현지조사가 필요하다고 판단한 의료기관

- 대상기간 : 최근 3년 이내 진료분 중 최대 12개월 이하로 함(연속된 기간)

- 현지조사 의뢰하는 기관은 환수 결정을 하지 않고 의뢰

- 추정 부당건수, 금액, 기간, 사유 등 검토결과 및 부당확인 증빙자료(진료내역통보 및 수진자 조회내역, 현지확인 요청 시 공문 사본 및 확인서 등) 첨부하여 현지조사 의뢰

※ 공단의 현지 확인에 대한 법제처 해석

“국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 및 제96조(자료의 제공) 등의 관련 조항을 근거로 국민건강보험공단 직원이 요양기관에 대하여 직접적인 현지확인 조사를 할 수 있는지 여부”를 다음과 같이 해석하고 있음.

⇒ “공단은 요양기관에 대한 요양급여비용의 확인을 위하여 서류확인만으로 부족할 경우에는 요양기관의 임의적인 협력을 전제로 동 기관의 정상적인 진료를 저해하지 아니하는 범위 안에서 제한적이고 부분적인 현지확인을 통하여 보험급여 관리업무를 수행할 수 있음.”

○ 이 유

공단은 「법 제96조제1항」의 규정에 의거 요양기관에 자료 제공을 요청할 수 있고, 자료확인의 결과 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 것이 인정되는 요양기관에 대하여 그 금액을 징수할 수 있는 권한이 「법 제57조제1항」 에 규정되어 있으므로 부당이득의 확인을 위하여 현지확인이 필요한 경우에는 요양기관의 임의적인 협력을 전제로 동 기관의 정상적인 진료를 저해하지 아니하는 범위 안에서 제한적이고 부분적인 현지확인을 통하여 보험급여 관리업무를 수행할 수 있다 할 것임.

이 경우 「법 제97조」,「제98조」 및 「제116조」의 규정에 따라 강제적 수단을 갖춘 보건복지부장관의 행정조사권한을 행사하는 것이라 볼 수 없고, 법률로 부여된 보험관리자의 의무를 수행하는 것으로서 법률에 규정이 없다고 하더라도 임의적인 사실관계 확인은 가능하다 할 것임.

다만, 현행법상 명시적인 현지확인 규정이 없는 점을 고려할 때 부당이득과 관련된 사안을 중심으로 현지확인을 행하여야 할 것이며, 전면적이고 포괄적인 확인업무의 실시는 현행 법률상 허용되지 아니한다 할 것임.

업무정지 처분 및 과징금부과의 기준

▣ 건강보험
(국민건강보험법 제98조제1항, 제99조제1항 및 동법시행령 제70조 별표5)

1. 업무정지 처분기준

가. 요양기관이 법98조제1항제1호 도는 제3호에 해당하는 경우의  업무정지기간은 다음 표와 같다.

월 평균 부당금액		부 당 비 율
의료기관, 약국, 한국희귀 의약품센터, 보건의료원	보건소 보건지소, 보건진료소	0.5%이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
15만원 이상 - 25만원 미만	5만원 이상 - 8만원 미만	-	-	10	20	30
25만원 이상 - 40만원 미만	8만원 이상 - 14만원 미만	-	10	20	30	40
40만원 이상 - 80만원 미만	14만원 이상 - 20만원 미만	10	20	30	40	50
80만원 이상 - 320만원 미만	20만원 이상 - 40만원 미만	20	30	40	50	60
320만원 이상 - 1,400만원 미만	40만원 이상 - 70만원 미만	30	40	50	60	70
1,400만원 이상 - 5,000만원 미만	70만원 이상 - 100만원 미만	40	50	60	70	80
5,000만원 이상	100만원 이상	50	60	70	80	90

(단위 : 일)

1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 부당비율(%)은 (총부당금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다.

3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다.

다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당금액을 요양급여비용총액으로 본다.

4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지 기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다.

나. 요양기관이 법 제97조제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터 등 전산기록 장치로 저장·보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출 명령을 위반하거나 거짓보고를 하거나 거짓서류를 제출하거나, 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피하였을 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지 기간을 180일로 한다.

다. 가목 및 나목의 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당기간을 합한 기간으로 한다. 다만, 업무정지기간을 합하는 경우에도 제98조제1항에 따른 기간을 넘을 수 없다.

2. 과징금 부과기준

가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당금액의 5배로 한다.

나. 요양기관이 과징금의 분할 납부를 신청하는 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위 내에서 과징금의 분할 납부를 허용할 수 있다.

3. 가중처분

가. 법 제98조제1항·제5항 및 법 제99조제1항·제8항에 따라 업무정지 또는 과징금처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 부과처분을 받은 사실이 있는 경우에는 해당 업무정지 기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없으며 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 넘을 수 없다.

나. 가목의 5년 이내의 기간산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금 처분서를 송달받은 날까지로 한다.

4. 감경처분

위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 그러하지 아니하다.

▣ 의료급여 행정처분기준
(의료급여법 제28조제1항 및 동법시행령 제16조의2 관련 별표2)

1. 업무정지 처분기준

가. 일반기준

1) 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 나목에 따른 업무정지 기간을 2분의 1의 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우에는 그러하지 아니하다.

2) 법 제28조제1항에 따라 업무정지처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우(5년 이내의 기간 산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지로 한다)에는 나목에 따른 업무정지 기간의 2배에 해당하는 업무정지처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지 기간은 1년을 넘을 수 없다.

3) 나목1) 및 2)의 경우 모두에 해당되는 의료급여기관의 업무정지 기간은 해당 기간을 합산한 기간으로 한다. 다만, 업무정지 기간을 합하는 경우에도 1년을 넘을 수 없다.

나. 개별기준

1) 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우

월 평균 부당금액		부 당 비 율
의료기관, 약국, 보건의료원	보건소 보건지소, 보건진료소	0.5%이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
15만원 이상 - 25만원 미만	5만원 이상 - 8만원 미만	-	-	10	20	30
25만원 이상 - 40만원 미만	8만원 이상 - 14만원 미만	-	10	20	30	40
40만원 이상 - 80만원 미만	14만원 이상 - 20만원 미만	10	20	30	40	50
80만원 이상 - 320만원 미만	20만원 이상 - 40만원 미만	20	30	40	50	60
320만원 이상 - 1,400만원 미만	40만원 이상 - 70만원 미만	30	40	50	60	70
1,400만원 이상 - 5,000만원 미만	70만원 이상 - 100만원 미만	40	50	60	70	80
5,000만원 이상	100만원 이상	50	60	70	80	90

(단위 : 일)

비  고

1. 월평균 부당금액은 총부당금액(조사대상기간동안 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 수급권자 및 그 부양 의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액)을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 부당비율(%)은 (총부당금액/급여비용총액)×100으로 산출한다.

3. 급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총급여비용의 합산금액으로 한다.

4. 부당비율이 5%이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점이하는 1%로 본다. 다만, 업무정지기간을 가산하는 경우에도 1년을 넘을 수 없다.

2) 의료급여기관이 법 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류의 제출을 하지 아니하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 기피한 경우에는 업무정지 기간을 1년으로 한다. 다만, 서류 중 진료기록부, 투약기록, 의료급여비용계산서 및 본인부담금수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부를 제출하지 아니한 경우에는 업무정지 기간을 180일로 한다.

2. 제3차 의료급여기관의 지정취소 기준

제3차 의료급여기관이 제1호의 업무정지처분에 해당하는 위반행위를 한 날 전 5년 이내에 2회 이상의 업무정지처분을 받았거나 같은 기간 중 업무정지 기간을 합한 기간이 1년을 초과하는 경우에는 그 지정을 취소한다.

2. 과징금부과기준

가. 과징금은 별표2 제1호 나목에 따른 업무정지기간이 10일인 경우에는 총 부당금액의 2배, 10일을 초과 하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 3배, 30일을 초과 하여 50일이하인 경우에는 총 부당금액의 4배, 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다.

나. 의료급여기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우  12개월의 범위에서 과징금의 분할납부를 하게 할 수 있다.

다. 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 가목에 따른  과징금 금액을 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 수급권자 및 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우에는 그러하지 아니하다.

라. 법 제29조제1항에 따라 과징금 부과처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 부과처분을 받은 사실이 있는 경우(5년이내의 기간산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지로 한다)에는 가목에 따른 과징금의 2배에 해당하는 과징금을 부과할 수 있다. 이 경우 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 넘을 수 없다.

진료비 거짓청구한 경우의 처분 기준

(의료관계행정처분규칙 제4조 관련)부표)

월평균 거짓청구금액		거짓청구비율
의료기관	보건의료원, 보건원, 보건지소, 보건진료소	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만	5% 이상
12만원 미만	4만원 미만	-	-	1	2	3	4
12만원 이상 20만원 미만	4만원 이상 7만원 미만	-	1	2	3	4	5
20만원 이상 40만원 미만	7만원 이상 10만원 미만	1	2	3	4	5	6
40만원 이상 160만원 미만	10만원 이상 20만원 미만	2	3	4	5	6	7
160만원 이상 700만원 미만	20만원 이상 35만원 미만	3	4	5	6	7	8
700만원 이상 2,500만원 미만	35만원 이상 50만원 미만	4	5	6	7	8	9
2,500만원 이상	50만원 이상	5	6	7	8	9	10

(단위 : 월)

비고

1. 월평균 거짓청구금액은 조사의 대상이 된 기간 동안 관련 서류를 위조·변조하거나 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 진료급여비용을 거짓으로 청구한 금액과 가입자·피부양자 또는 수급권자에게 본인부담액을 거짓으로 청구한 금액을 합산한 금액을 조사의 대상이 된 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 거짓청구비율(%)은(총거짓청구금액/진료급여비용총액)×100으로 산출한다. 다만, 총 거짓청구금액은 확정되었으나 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우에는 총 거짓청구금액을 기준으로 처분하되, 그 행정처분기준은 다음 표와 같다.

총 거짓청구금액	행정처분기준
2,500만원 이상	자격정지 10개월
1,700만원 이상 ～ 2,500만원 미만	자격정지 9개월
1,200만원 이상 ～ 1,700만원 미만	자격정지 8개월
800만원 이상 ～ 1,200만원 미만	자격정지 7개월
550만원 이상 ～ 800만원 미만	자격정지 6개월
350만원 이상 ～ 550만원 미만	자격정지 5개월
200만원 이상 ～ 350만원 미만	자격정지 4개월
100만원 이상 ～ 200만원 미만	자격정지 3개월
30만원 이상 ～ 100만원 미만	자격정지 2개월
30만원 미만	자격정지 1개월

3. 진료급여비용 총액은 조사의 대상이 된 기간 동안 건강보험심사평가원이나 근로복지공단에서 심사·결정하여 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용을 모두 합산한 금액으로 한다.

Ⅳ. 방문확인 및 현지조사에 대한 Q&A

1. 건강보험공단의 방문확인을 거부해도 되는지?

⇒ 건보공단의 『방문확인』은 보건복지부의 『현지조사』와는 근본적으로 다른 행위로 반드시 조사를 받는 대상자로부터 동의를 구하여야 하며 이러한 절차를 거치지 않는 경우 방문확인을 거부할 수 있음.

⇒ 건보공단에서는 방문확인을 받지 않아도 된다는 사실을 고지하거나 협조요청의 절차를 거쳐야 함에도 이를 이행하지 않을 뿐 아니라 거부할시 현지조사 의뢰하겠다는 협박 형태로 이루어지고 있는 실정임

<2003년 법제처의 건보공단의 현지확인 범위 유권해석>

건보공단은 현지조사 권한이 없고 서류 확인만으로 부족할경우 요양기관의 진료행위에 방해를 주지 않는 범위에서 요양기관의 임의적인 협력을 전제로 제한적이고 부분적인 현지확인이 가능함

※ 주의사항 : 공단에서 의료기관 방문 확인후 의료기관의 서명을 요구하는 확인서는 1부 복사하여 보관하여야 함

2. 보건복지부 현지조사로 인한 피해를 최소화 하려면 ?

⇒ 요양급여기준 등을 숙지하여 소신진료하고 진료한 내용에 대한 기록 관리를 철저히 해야 함. 진료기록부등 관련서류를 법적 기준에 맞게 보존하여야 함.

<진료기록 보존 연한>

순번	서 류 명	보관연한	관련 근거
1	요양급여비용 계산서․영수증 부본 또는 본인부담금 수납대장	5년	요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조제4항
2	요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서	5년	건강보험법시행규칙 제58조제1항
3	약제․치료재료의 구입 대장	5년
4	처방전	2년
4	환자명부	5년	의료법시행규칙 제15조제1항
5	진료기록부	10년
7	수술기록	10년
8	검사소견기록	5년
9	방사선사진 및 소견서	5년
10	간호기록부	5년
11	진단서 등 부본	3년

3. 거짓청구와 부당청구의 구체적 사례는?

No.	사 례
1	입․내원(내방)일수 허위 및 증일 청구
2	실제진료(투약,치료재료 등)하지 않은 행위 등을 허위청구
3	비급여대상을 진료하고 비용징수후 실제 상병과 관련된 상병으로 요양급여비용 이중청구
4	외박 시 식대 청구 및 원외진료 청구
5	인력 및 시설, 장비 등 허위신고 후 진료비용 청구

□ 거짓청구

※ 관련법령

․ 요양기관업무정지 및 과징금(국민건강보험법 제98조, 제99조)

․ 명단공표(국민건강보험법 제100조)

․ 면허자격정지(의료법 제66조, 약사법 제79조)

․ 사기죄(형법 제347조)

※ 국민건강보험법상 명단공표 및 의료법, 약사법상 면허자격정지 처분 등도 추가하여 부과하고 있음

□ 부당청구

구 분	사 례
산정기준 위반	산정기준 위반청구
	의약분업, 순회진료, 전화상담 등 위반청구
	무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제비) 청구 ⇒ 허위 검토
의약품 행위료 등 대체초과	의약품 및 행위료 등 대체청구
	실사용량(행위)등 초과청구
	실구입가 위반청구
기 타	미근무 비상근인력 따른 부당청구
	기타부당청구 (검사를 수탁검사인정기관이 아닌 기관에 의뢰 실시후 청구)
	의약품비용과다징수
	수가고시 행위료 부당징수
	수가포함 행위료 별도징수
	재료대비용 부당징수
	선택진료료 부당징수

※ 관련법령

․ 요양기관업무정지 및 과징금(국민건강보험법 제98조, 제99조)

※ 국민건강보험법령, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙, 건강보험행위급여․비급여목록표및급여상대가치점수등 각종 고시 및 행정해석에서 정한 기준 및 내용, 절차 등을 위반하여 요양급여를 실시하고 관련비용을 청구하는 경우

4. 건보공단 방문확인 및 보건복지부 현지조사 후 사실확인서에 서명은 반드시 해야 하는지 ?

⇒ 확인결과를 인정할 수 없을 경우에는 서명하지 않아도 되며 환수예정 혹은 행정처분사전 통보가 된 후 이의신청 절차를 통하여 이의를 제기할 수 있음

보건복지부 현지조사를 받은 후 조사자의 협박이나 회유가 있더라도 부당사실에 대하여 인정할 수 없다면 사실확인서에 서명하지 말아야 함. 서명을 한 경우 향후 소송제기 시 불리하게 작용할 수 있음

5. 방문확인 또는 현지조사 시 서류제출 명령을 거부하면 어떻게 되나요?

⇒ 건보공단의 방문확인 시 자료제출 거부에 대한 처벌 기준은 없으나 공단은 의료기관이 2회 이상 자료제출 요구에 불응 시 보건복지부 현지조사 의뢰가능 함

⇒ 현지조사시 자료제출 거부는 업무정지 1년이 될 수 있으며 진료기록부, 투약기록, 본인부담액수납대장을 제외한 서류제출 거부는 업무정지기간이 180일임

6. 방문확인 및 현지조사에 대해 더 궁금한 사항은
의협 보험국 보험정책팀 (02) 6350-6577(6581)으로 문의

Ⅴ. 요양기관 현지조사⦁방문확인 관련 법령

▣ 국민건강보험법

제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.

1. 진찰·검사

2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급

3. 처치·수술 및 그 밖의 치료

4. 예방·재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송(移送)

② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다.

제42조(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.

1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관

2. 「약사법」에 따라 등록된 약국

3. 「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터

4. 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소

5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

② 보건복지부장관은 효율적인 요양급여를 위하여 필요하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시설·장비·인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있다. 이 경우 해당 전문요양기관에 인정서를 발급하여야 한다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 인정받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 인정을 취소한다.

1. 제2항 전단에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우

2. 제2항 후단에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우

④ 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원에 대하여는 제41조제2항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다.

⑤ 제1항·제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다.

제44조 (비용의 일부부담) ①요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다.

② 제1항에 따라 본인이 연간부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상환액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담하여야 한다.

③ 제2항에 따른 본인부담상환액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다.

④ 제2항에 따른 본인일부부담금 총액 산정 방법, 본인부담상환액을 넘는 금액의 지급방법 및 제3항에 다른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상환액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제45조 (요양급여비용의 산정 등) ①요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.

② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다.

③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간의 만료일이 속하는 년도의 5월31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약 만료일이 속하는 년도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다.

④제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체없이 고시하여야 한다.

⑤공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다.

⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다.

⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제46조(약제·치료재료에 대한 요양급여비용의 산정) 제41조제1항제2호의 약제․치료재료(이하“약제․치료재료”라 한다)에 대한 요양급여비용은 제45조에도 불구하고 요양기관의 약제․치료재료 구입금액 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 달리 산정할 수 있다.

제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우

4. 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상․재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상補償)을 받게 되는 경우

② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나  지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납 횟수에서 제외한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만인 경우에는 그러하지 아니하다.

1. 제69조제4항제2호에 따른 소득월액보험료

2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료

④ 공단은제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 당해 직장가입자의 피부양자에게도 제3항을 적용한다.

⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다. 다만 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유없이 2회이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

⑥ 제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 “급여제한기간”이라한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정한다.

1. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우

2. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회이상 낸 경우 다만 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유없이 2회이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한경우에는 그러하지 아니하다

제54조(급여의 정지) 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각호의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다. 다만 제3호 및 제4호의 경우에는 제60조에 따른 요양급여를 실시한다.

1. 국외에 여행중인 경우

2. 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우

3. 제6조제2항제2호에 해당하게 된 경우

4. 교도소 그밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

제55조(급여의 확인) 공단은 보험급여를 할 때 필요하다고 인정되면 보험급여를 받는 사람에게 문서와 그 밖의 물건을 제출하도록 요구하거나 관계인을 시켜 질문 또는 진단하게 할 수 있다.

제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.

1. 「의료법」 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관

2. 「약사법」 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설·운영하는 약국

③ 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명 또는 요양기관의 거짓 진단에 따라 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.

④ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.

⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다.

제96조(자료의 제공) ① 공단은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 다음 각 호의 업무를 수행하기 위하여 주민등록·가족관계등록·국세·지방세·토지·건물·출입국관리 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다.

1. 가입자 및 피부양자의 자격 관리, 보험료의 부과·징수, 보험급여의 관리 등 건강보험사업의 수행

2. 제14조제1항제11호에 따른 업무의 수행

② 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록·출입국관리·진료기록·의약품공급 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 따라야 한다.

④ 공단 또는 심사평가원은 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관에 제1항 또는 제2항에 따른 자료의 제공을 요청하는 경우 자료 제공 요청 근거 및 사유, 자료 제공 대상자, 대상기간, 자료 제공 기한, 제출 자료 등이 기재된 자료제공요청서를 발송하여야 한다.

⑤ 제1항 및 제2항에 따른 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보    험업법」에 따른 보험료율 산출 기관 그 밖의 공공기관 및 공공단체가 공단 또는 심사평가원에 제공하는 자료에 대하여는 사용료와 수수료 등을 면제한다.

제97조(보고와 검사) ① 보건복지부장관은 사용자, 직장가입자 또는 세대주에게 가입자의 이동·보수·소득이나 그 밖에 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.

② 보건복지부장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 보험급여를 받은 자에게 해당 보험급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나, 소속 공무원이 질문하게 할 수 있다.

④ 보건복지부장관은 제47조제6항에 따라 요양급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 "대행청구단체"라 한다)에 필요한 자료의 제출을 명하거나, 소속 공무원이 대행청구에 관한 자료 등을 조사·확인하게 할 수 있다.

⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따라 질문·검사·조사 또는 확인을 하는 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 관계인에게 보여주어야 한다.

제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.

1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우

2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 경우

3. 정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의3제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 행위·치료재료를 가입자 또는 피부양자에게 실시 또는 사용하고 비용을 부담시킨 경우

② 제1항에 따라 업무정지 처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 하지 못한다.

③ 제1항에 따른 업무정지 처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 승계되고, 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 제1항에 따른 업무정지 처분을 받았거나 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 지체 없이 알려야 한다.

⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다.

② 보건복지부장관은 제41조의2제1항 또는 제2항에 따라 약제를 요양급여에서 적용 정지 또는 제외하는 경우 국민 건강에 심각한 위험을 초래할 것이 예상되는 등 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 요양급여의 적용 정지 또는 제외에 갈음하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 해당 약제에 대한 요양급여비용 총액의 100분의 40을 넘지 아니하는 범위에서 과징금을 부과·징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다.

③ 제2항에 따라 대통령령으로 해당 약제에 대한 요양급여비용 총액을 정할 때에는 그 약제의 과거 요양급여 실적 등을 고려하여 1년간의 요양급여 총액을 넘지 않는 범위에서 정하여야 한다

④ 보건복지부장관은 제1항에 따른 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 이를 내지 아니하면 대통령령으로 정하는 절차에 따라 그 과징금 부과 처분을 취소하고 제98조제1항에 따른 업무정지 처분을 하거나 국세 체납처분의 예에 따라 이를 징수한다. 다만, 요양기관의 폐업 등으로 제98조제1항에 따른 업무정지 처분을 할 수 없으면 국세 체납처분의 예에 따라 징수한다.

⑤ 보건복지부장관은 제2항에 따른 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 이를 내지 아니하면 국세 체납처분의 예에 따라 징수한다

⑥보건복지부장관은 과징금을 징수하기 위하여 필요하면 다음 각 호의 사항을 적은 문서로 관할 세무관서의 장 또는 지방자치단체의 장에게 과세정보의 제공을 요청할 수 있다.

1. 납세자의 인적사항

2. 사용 목적

3. 과징금 부과 사유 및 부과 기준

⑦ 제1항 및 제2항에 따라 징수한 과징금은 다음 각 호 외의 용도로는 사용할 수 없다.

1. 제47조제3항에 따라 공단이 요양급여비용으로 지급하는 자금

2. 「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급의료기금의 지원

⑧ 제1항 및 제2항에 따른 과징금의 금액과 그 납부에 필요한 사항 및 제7항에 따른 과징금의 용도별 지원 규모, 사용 절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제100조(위반사실의 공표) ① 보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다. 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다.

1. 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우

2. 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우

② 보건복지부장관은 제1항에 따른 공표 여부 등을 심의하기 위하여 건강보험공표심의위원회(이하 이 조에서 "공표심의위원회"라 한다)를 설치·운영한다.

③ 보건복지부장관은 공표심의위원회의 심의를 거친 공표대상자에게 공표대상자인 사실을 알려 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회를 주어야 한다.

④ 보건복지부장관은 공표심의위원회가 제3항에 따라 제출된 소명자료 또는 진술된 의견을 고려하여 공표대상자를 재심의한 후 공표대상자를 선정한다.

⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 공표의 절차·방법, 공표심의위원회의 구성·운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제104조(포상금의 지급) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 사람에 대하여 포상금을 지급할 수 있다.

② 공단은 건강보험 재정을 효율적으로 운영하는 데에 이바지한 요양기관에 대하여 장려금을 지급할 수 있다

③ 제1항 및 제2항에 따른 포상금 및 장려금의 지급 기준과 범위, 절차 및 방법 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제115조(벌칙) ① 제102조제1호를 위반하여 가입자 및 피부양자의 개인정보를 직무상 목적 외의 용도로 이용하거나 정당한 사유 없이 제3자에게 제공한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.

1. 대행청구단체의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여비용을 청구한 자

2. 제102조제2호를 위반하여 업무를 수행하면서 알게 된 정보를 직무상 목적 외의 용도로 이용하거나 제3자에게 제공한 자

③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또 는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

1. 제42조의2제1항 및 제3항을 위반하여 선별급여를 제공한 요양기관의 개설자

2. 제47조제6항을 위반하여 대행청구단체가 아닌 자로 하여금 대행하게 한 자

3. 제93조를 위반한 사용자

4. 제98조제2항을 위반한 요양기관의 개설자

5. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 타인으로 하여금 보험급여를 받게 한 자

제116조(벌칙) 제97조제2항을 위반하여 보고 또는 서류 제출을 하지 아니한 자, 거짓으로 보고하거나 거짓 서류를 제출한 자, 검사나 질문을 거부·방해 또는 기피한 자는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

제117조(벌칙) 제42조제5항을 위반한 자 또는 제49조제2항을 위반하여 요양비 명세서나 요양 명세를 적은 영수증을 내주지 아니한 자는 500만원 이하의 벌금에 처한다.

제118조(양벌규정) ① 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종사자가 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제115조부터 제117조까지의 규정 중 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

제119조(과태료) ① 삭제 <2013.5.22.>

② 삭제 <2013.5.22.>

③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.  <개정 2016.3.22.>

1. 제7조를 위반하여 신고를 하지 아니하거나 거짓으로 신고한 사용자

2. 정당한 사유 없이 제94조제1항을 위반하여 신고·서류제출을 하지 아니하거나 거짓으로 신고·서류제출을 한 자

3. 정당한 사유 없이 제97조제1항, 제3항, 제4항을 위반하여 보고·서류제출을 하지 아니하거나 거짓으로 보고·서류제출을 한 자

4. 제98조제4항을 위반하여 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 지체 없이 알리지 아니한 자

5. 정당한 사유 없이 제101조제2항을 위반하여 서류를 제출하지 아니하거나 거짓으로 제출한 자

④ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 100만원 이하의 과태료를 부과한다.

1. 삭제

2. 제43조제1항 및 제2항을 위반하여 신고를 하지 아니하거나 거짓으로 신고한 자

3. 삭제

4. 제96조의2를 위반하여 서류를 보존하지 아니한 자

5. 제103조에 따른 명령을 위반한 자

6. 제105조를 위반한 자

⑤ 제3항 및 제4항에 따른 과태료는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관이 부과·징수한다.

▣ 국민건강보험법 시행령

제19조(비용의 본인부담) ① 법 제44조에 따라 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다. <개정 2014.8.29.>

② 제1항에 따라 본인이 부담한 비용(이하 "본인부담액"이라 한다)의 연간 총액이 별표 3에 따른 금액을 넘는 경우에는 공단이 그 넘는 금액을 부담한다. 다만, 다음 각 호의 금액은 본인부담액의 연간 총액에서 제외한다. <개정 2013.12.18., 2014.6.30.>

1. 별표 2 제3호라목5) 및 6)에 따라 부담한 금액

2. 별표 2 제3호사목에 따라 부담한 금액

3. 별표 2 제4호에 따라 부담한 금액

4. 별표 2 제5호에 따라 부담한 금액

③ 본인부담액은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받은 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니된다.

④ 공단은 가입자나 피부양자가 제2항에 따라 공단이 부담하여야 하는 금액을 요양기관에 납부한 경우에는 그 금액을 가입자나 피부양자에게 지급하여야 한다.

제70조(행정처분기준) ① 법 제98조제1항 및 제99조제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준은 별표 5와 같다.

② 제1항에 따른 과징금의 징수 절차는 보건복지부령으로 정한다.

제72조(공표 사항) 법 제100조제1항 각 호 외의 부분 전단에서 "대통령령으로 정하는 사항"이란 다음 각 호의 사항을 말한다.

1. 해당 요양기관의 종류와 그 요양기관 대표자의 면허번호·성별

2. 의료기관의 개설자가 법인인 경우에는 의료기관의 장의 성명

3. 그 밖에 다른 요양기관과의 구별을 위하여 법 제100조제2항에 따른 건강보험공표심의위원회(이하 "공표심의위원회"라 한다)가 필요하다고 인정하는 사항

제73조(건강보험공표심의위원회의 구성ㆍ운영 등) ① 공표심의위원회는 위원장 1명을 포함한 9명의 위원으로 구성한다.

② 공표심의위원회의 위원장은 제1호부터 제4호까지의 위원 중에서 호선(互選)하고, 위원은 보건복지부장관이 임명하거나 위촉하는 다음 각 호의 사람으로 한다.

1. 소비자단체가 추천하는 사람 1명

2. 언론인 1명

3. 변호사 등 법률 전문가 1명

4. 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람으로서 의약계를 대표하는 단체가 추천하는 사람 3명

5. 보건복지부의 고위공무원단에 속하는 일반직공무원 1명

6. 공단의 이사장 및 심사평가원의 원장이 각각 1명씩 추천하는 사람 2명

③ 공표심의위원회 위원(제2항제5호의 위원은 제외한다)의 임기는 2년으로 한다.

④ 공표심의위원회의 위원장은 공표심의위원회를 대표하고, 공표심의위원회의 업무를 총괄한다.

⑤ 공표심의위원회의 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.

⑥ 공표심의위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 공표심의위원회의 구성·운영 등에 필요한 사항은 공표심의위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

제74조(공표 절차 및 방법 등) ① 보건복지부장관은 법 제100조제3항에 따라 공표대상자인 사실을 통지받은 요양기관에 대하여 그 통지를 받은 날부터 20일 동안 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회를 주어야 한다.

② 보건복지부장관은 법 제100조제4항에 따라 공표대상자로 선정된 요양기관에 대하여 보건복지부, 공단, 심사평가원, 관할 특별시·광역시·도·특별자치도와 시·군·자치구 및 보건소의 홈페이지에 6개월 동안 같은 조 제1항에 따른 공표 사항을 공고하여야 하며, 추가로 게시판 등에도 공고할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 법 제100조제4항에 따라 공표대상자로 선정된 요양기관이 같은 조 제1항 각 호에 해당하는 거짓 청구를 반복적으로 하거나 그 거짓 청구가 중대한 위반행위에 해당하는 경우 등 추가 공표가 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항에 따른 공고 외에 「신문 등의 진흥에 관한 법률」에 따른 신문 또는 「방송법」에 따른 방송에 추가로 공표할 수 있다.

④ 제2항에 따른 공고 대상인 요양기관을 관할하는 특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사, 시장·군수·구청장 또는 보건소의 장은 「의료법」 제33조제5항에 따른 변경허가·변경신고 등으로 제2항에 따른 공고기간 중 법 제100조제1항에 따른 공표 사항이 변경된 사실이 확인되었을 때에는 지체 없이 보건복지부장관에게 그 사실을 알려야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 그 변경 사항이 제2항에 따른 공고 내용에 즉시 반영되도록 필요한 조치를 하여야 한다.

⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 공표 절차 및 방법, 공표 사항의 변경 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

▣ 의료법

제66조(자격정지 등) ① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다.

1. 의료인의 품위를 심하게 손상시키는 행위를 한 때

2. 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한때

3. 제17조제1항 및 제2항에 따른 진단서·검안서 또는 증명서를 거짓으로 작성하여 내주거나 제22조제1항에 따른 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정한 때

4. 제20조를 위반한 경우

5. 제27조제1항을 위반하여 의료인이 아닌 자로 하여금 의료행위를 하게 한 때

6. 의료기사가 아닌 자에게 의료기사의 업무를 하게 하거나 의료기사에게 그 업무 범위를 벗어나게 한 때

7. 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때

8. 삭제 <2011.8.4>

9. 제23조의2를 위반하여 경제적 이익 등을 제공받은 때

10. 그 밖에 이 법 또는 이 법에 따른 명령을 위반한 때

② 제1항제1호에 따른 행위의 범위는 대통령령으로 정한다.

③ 의료기관은 그 의료기관 개설자가 제1항제7호에 따라 자격정지 처분을 받은 경우에는 그 자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없다.

④ 보건복지부장관은 의료인이 제25조에 따른 신고를 하지 아니한 때에는 신고할 때까지 면허의 효력을 정지할 수 있다.

⑤ 제1항제2호를 위반한 의료인이 자진하여 그 사실을 신고한 경우에는 제1항에도 불구하고 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 처분을 감경하거나 면제할 수 있다.

⑥ 제1항에 따른 자격정지처분은 그 사유가 발생한 날부터 5년(제1항제5호·제7호에 따른 자격정지처분의 경우에는 7년으로 한다)이 지나면 하지 못한다. 다만, 그 사유에 대하여 「형사소송법」 제246조에 따른 공소가 제기된 경우에는 공소가 제기된 날부터 해당 사건의 재판이 확정된 날까지의 기간은 시효 기간에 산입하지 아니 한다.

※ [현지조사 시 참고 서식]

조 사 명 령 서

국민건강보험법 제97조 및 의료급여법 제32조에 의하여 귀 요양기관에 대해 아래와 같이 조사를 실시코자 하오니 조사자의 관계서류 검사, 질문, 자료 제출 요구에 성실히 응해 주시기 바랍니다.

- 아  래 -

1. 조사대상 기관 :

※ 선정사유 :

2. 조 사 기 간 :

3. 조 사 범 위 :  건강보험 및 의료급여에 관한 사항

4. 조사대상기간 : 20□□.□□월∼ 20□□.□□월

20□□.□□월∼ 20□□.□□월(□개월 진료분)

*거짓부당청구가 확인되는 경우 36개월 범위내에서 연장

5.제출(검사)자료 : 국민건강보험법시행규칙 제58조, 의료급여법 시행규칙 제11조 등에 의한 서류 및 기타 조사에 필요한 관계자료

6. 조 사 자 : 보건복지부 ○○○

건강보험심사평가원 ○○○

국민건강보험공단 ○○○

(필요시 조사인원을 추가 투임)

2017.     .      .

보 건 복 지 부 장 관

[심평원 방문확인심사 공문 서식]

요양급여비용현지확인통보서

요양기관   명  칭 :

기  호 :

대표자 :

소재지 :

국민건강보험법 시행규칙 제14조 및 요양급여비용 심사․지급업무 처리 기준(보건복지부 고시 2015 -143호) 제6조의 규정에 의하여 요양급여비용에 대한 현지확인을 아래와 같이 실시하고자 합니다

가. 기  간 : 2017.       ~

나. 내  용 :

다. 확인자 성명 :

2017.     .      .

건강보험심사평가원장

[공단 자료제출요청 공문 서식]

“국민의 평생 건강을 지키는 세계 최고의 건강보장기관”구현
			국민건강보험공단
수신자				○○병(의)원장(요양기호)
(경유)
제목	자료제출 요청

1. 귀 원(약국)의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 관련근거

○ 국민건강보험법 제14조(업무 등) 및 제96조(자료의 제공) 등

3. 귀 원의 요양급여 및 비용의 청구가 적법․ 타당한지 등에 대해 사실관계 확인이 필요하여, 다음과 같이 자료제출을 요청하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

가. 요청사유 : 내원일수 증일청구, 비급여 진료 후 이중청구 등

나. 대상기간 :    .   .   . ~    .    .   .

다. 자료제출 대상자(붙임 명부 참조) … 특정할 수 없을 경우 생략가능

라. 제출자료

- 진료기록부, 본인부담금수납대장, 검사결과지 등

마. 자료제출 기한 :    .   .   .까지

붙임  자료제출 대상자 명부 1부.  끝.

	국민건강보험공단 ○○지역본부장
협조자
시행	보험급여부		접수
우	150-968	서울특별시 영등포구 여의공원로 101, 6층(여의도동)	/
전화	02-3****-9****	전송	02-3****-9****	/	****@nhis.or.kr	/

[공단 요양기관 방문확인 대상기관 선정안내 및 일정 협의요청 공문 서식]

“투명하고 책임지는 업무처리, 부패 ZERO 청렴공단”
		국민건강보험공단
수신자		○○병원장(요양기호)
(경유)
제목	요양기관 방문확인 대상기관 선정 안내 및 일정 협의 요청

1. 귀 원(약국)의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 관련근거 : 국민건강보험법 제14조(업무 등) 및 제96조(자료의 제공) 등

3. 귀 원의 요양급여 및 비용의 청구가 적법․타당한지 등에 대해 방문확인을 통해 사실관계를 확인하고자 2000. 0. 0.‘방문확인 협조요청’을 하였으나, 귀 원에서 방문확인을 거부한 바 있어 재요청하오니 방문확인 동의(일정협의 포함) 여부를  2000. 0. 0.까지 회신하여 주시기 바랍니다.

○ 방문확인 사유 : 내원일수 증일청구, 비급여 진료 후 이중청구 여부 사실관계 확인

○ 확인실시 기간 : 2일(필요시 연장가능)

○ 출장인원 : 2명

○ 확인대상 자료 : 진료기록부, 본인부담금수납대장, 검사결과지 등

4. 아울러, 구체적인 방문일정은 귀 원과 우리 공단이 협의하여 정할 예정이며, 기한 내에 회신이 없을 경우에는 방문확인을 거부한 것으로 간주하여 보건복지부로 현지조사를 의뢰할 수 있음을 알려드립니다.  끝.

	국민건강보험공단 ○○지역본부장
협조자
시행	보험급여부		접수
우	150-968	서울특별시 영등포구 여의공원로 101, 6층(여의도동)	/
전화	02-3****-9****	전송	02-3****-9****	/	****@nhis.or.kr	/

[공단 요양기관 방문확인 및 자료제출 협조요청 공문 서식]

“투명하고 책임지는 업무처리, 부패 ZERO 청렴공단”
		국민건강보험공단
수신자		○○병원장(요양기호)
(경유)
제목	요양기관 방문확인 및 자료제출 협조요청

1. 귀 원(약국)의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 국민건강보험법 제14조(업무 등) 및 제96조(자료의 제공) 등에 의하여 귀 원의 요양급여 및 비용의 청구가 적법․ 타당한지 등에 대해 사실관계 확인을 위하여 다음과 같이 방문확인을 실시하고자 하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

가. 방문확인 사유 : 방문확인 대상기관 선정 기준 중 해당사항 기재

나. 방문확인 기간 : 2017. 0. 0. ~ 0. 0.

다. 출장자 : 국민건강보험공단 ○○지역본부 ○○○ 과장, ○○○ 대리

라. 확인대상 유형 : 내원일수 증일청구, 비급여 진료 후 이중청구 등

※ 확인 과정에서 새로운 부적정청구 사례가 확인되는 경우 추가될 수 있음

마. 확인대상 기간 :    .   .   . ~    .    .   .

바. 자료제출 대상자(붙임명부 참조)

사. 제출자료

- 진료기록부, 본인부담금수납대장, 검사결과지 등

아. 자료제출 절차 생략 사유 : 방문확인 전 자료제출 요청절차를 생략한 경우에만 “자료제출 요청절차를 생략할 수 있는 요양기관” 해당사유 기재

붙임  자료제출 대상자 명부.  끝.

	국민건강보험공단 ○○지역본부장
협조자
시행	보험급여부		접수
우	150-968	서울특별시 영등포구 여의공원로 101, 6층(여의도동)	/
전화	02-3****-9****	전송	02-3****-9****	/	****@nhis.or.kr	/

[공단 요양기관 방문확인 업무안내]

“국민의 평생건강을 지키는 세계 최고의 건강보장기관”
	요양기관 방문확인 업무안내
요양기관 방문확인 업무는? 요양기관의 적정청구를 유도하고, 국민 - 요양기관 - 공단 간 신뢰를 바탕으로 건강보험제도를 안정적으로 운영하기 위하여 지급된 요양급여비용에 대하여 사실관계 및 적법여부를 확인하는 업무입니다. 방문확인 협조 또는 거부 선택 안내 ○ 요양기관 방문확인은 요양기관의 임의적 협력하에 실시하는 공단의 업무로 대상 요양기관에서는 방문확인을 거부할 수 있습니다. ○ 다만, 방문확인을 거부하는 경우, 보건복지부로 현지조사를 의뢰할 수 있음을 알려드립니다. 요양기관 방문확인 결과처리 ○ 방문확인 결과 부적정청구 사실이 확인된 경우, 부적정청구 금액 및 비율에 따라 공단에서 자체 환수 후 종결하거나, 보건복지부로 급여조사를 의뢰하게 됩니다. ○ 환수금 중 본인부담금 과다수납 부분은 공단이 가입자에게 환불하게 됩니다. 비위사실의 신고 방문확인 업무와 관련하여 공단 직원의 금품 ‧ 향응 ‧ 편의 수수 및 요구 등 비위사실이 있는 경우 공단 사이버감사실로 신고하여 주시기 바랍니다. ※ (http://www.nhis.or.kr) 공단 홈페이지 하단 「신고센터」에서「부패신고」클릭
		국민건강보험공단	○○지역본부
주소 :			전화 00-0000-0000 팩스 00-0000-0000

[공단 권리구제 절차 안내]

“국민의 평생건강을 지키는 세계 최고의 건강보장기관”

권리구제 절차 안내

요양기관 방문확인 결과 확인된 사실에 대한 공단의 요양급여비용 환수조치 등의 처분에 대하여 수용할 수 없거나 다른 의견이 있는 경우 이의신청, 심판청구, 행정소송 등의 권리구제 절차를 신청하실 수 있습니다.

권리구제 절차

환수예정통보

(의견제출 가능)

환수결정통보

(이의신청 가능)

이의신청

심판청구

행정소송

이의신청

○ 공단의 처분에 이의가 있을 경우 이의신청을 할 수 있습니다.

- 근  거 : 국민건강보험법 제87조(이의신청)

- 제출 처 : 국민건강보험공단  이의신청사무부(강원도 원주시 건강로 32(반곡동))

Tel 033)736-1260 ~ 3

- 기  간 : 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내(단, 처분 일로부터 180일 이내만 가능)

심판청구

○ 공단의 이의신청 결정에 불복하는 경우 심판청구을 할 수 있습니다.

- 근  거 : 국민건강보험법 제88조(심판청구)

- 제출 처 : 보건복지부 건강보험분쟁조정위원회(세종특별자치시 도움로 13(정부세종청사 10동))

Tel : 보건복지부 콜센터 129

- 제출 기간 등 : 이의신청 절차와 동일

행정소송

○ 공단의 처분에 이의가 있거나, 심판청구 결정에 이의가 있는 경우, 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

- 근  거 : 국민건강보험법 제89조(행정소송)

※ 이의신청을 거치지 않고 바로 행정소송을 제기할 수도 있습니다.

국민건강보험공단

○○지역본부

주소 :

전화 00-0000-0000

팩스 00-0000-0000

[보건복지부 요양기관 현지조사 사전통지서 서식]

요양기관 현지조사 사전통지서

요양기관   명 칭 :

기 호 :

대표자 :

소재지 :

국민건강보험법 제97조, 의료급여법 제32조 및 행정조사기본법 제10조제2항, 제17조 제1항에 따라 요양급여비용 등에 대한 사실관계를 확인하기 위한 현지조사를 아래와 같이 실시함을 알려드리며 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

- 아          래 -

가. 조사기간 :

나. 제출자료 :

□ 진료(조제)기록부(방사선필름 포함), 개인별 투약기록지, 처방전

□ 본인부담금수납대장(진료비계산서) 및 접수대장

□ 비급여(100/100포함)항목 및 수진자별 비급여 징수대장

□ 의약품 및 진료용 재료의 구입에 관한 서류

(의약품 구입내역 목록표, 의약품수불대장, 거래명세서 등)

□ 요양기관 일반현황□인력현황

다. 제출기한 및 방법 : 현지조사 시작일에 조사반에게 현장 제출

※ 부당내역 및 요양기관에 따라 추가자료를 요청할 수 있음

보 건 복 지 부 장 관