보건복지부 현지조사관련 교육자료

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보건복지부 현지조사 제도 개요

1. 보건복지부 현지조사 업무

1) 주관 : 보건복지부장관

- 심사평가원 및 건보공단에서 전문조사인력 등 지원

2) 조사방법

□ 서면조사 : 조사원이 조사대상기관에 현장방문하지 않고 요양급여사항에 관한 보고 또는 관련 자료를 제출하도록 요구하여 요양급여비용 청구의 적법‧타당성을 조사하는 방식

□ 현장조사 : 조사원이 조사대상기관에 현장방문하여 요양급여비용 청구의 적법‧타당성을 조사하는 방식

3) 현지조사 유형

가. 정기조사 : 지표점검기관, 외부의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 대해 실시하는 일반적□통상적 현지조사

나. 기획조사 : 건강보험제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 도는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 실시하는 현지조사

다. 긴급조사 : 거짓□부당청구 개연성이 높은 요양기관중 증거인멸□폐업 등의 우려가 있는 요양기관 도는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 요양기관에 대해 실시하는 조사

라. 이행실태 조사 : 건강보험 업무정지처분기간 중 해당 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 요양기관 또는 불이행이 의심되는 요양기관 등의 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

구 분	조사반(명)			통상조사기간
	계	복지부	심평원, 공단
종합전문기관	7~9	1	6~8	4주 이내
종합병원	6~7	1	5~6	4주 이내
병원	5~6	1	4~5	2주 이내
의원, 약국	4~5	1	3~4	1주 이내

4)조사반 구성

※ 건강보험공단에서 조사의뢰한 기관인 경우, 공단에서 1∼2명 참여하며 조사기간은 필요시 연장가능

5) 조사대상 기간

○ 현지조사 의뢰된 기간과 조사의뢰 기간 직후 지급된 최근 3개월 지급비용 및 조사명령서 발부일을 기준으로 최대 36개월 지급비용 조사

- 거짓청구 등 부당의 정도가 심한 경우에는 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 36개월 범위내에서 조사

- 지표점검기관에서 의뢰된 정기조사 대상기관은 부당청구 개연성이 있는 3개월과 조사명령서 발부일을 기준으로 요양급여비용이  지급된 최근3개월분 조사

- 기획조사는 조사명령서 발부일을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 6개월 진료분 조사하고 기획조사 및 긴급조사의 조사대상기간 확대 등은 정기조사에 준하여 적용

○ 무면허 의사․약사에 의한 진료․조제행위는 발생시점까지 소급하여 조사

2. 보건복지부 현지조사 실시 통지

1) 서면조사의 통지

□ 서면조사 대상기관에 조사명령서 및 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서 서면 통지

2) 현지조사의 통지 및 착수

가. 개괄적 사전공개

□ 요양기관이 현장조사 실시를 사전에 확인할 수 있도록 매월실시하는 정지조사에 대하여 조사기간, 대상기관수, 조사인력수 및 조사방향 등을 개괄적으로 사전공개

나. 사전통지

□ ‘선정심의위원회’에서 증거인멸등의 우려가 없다고 심의한 기관에 대해 현장조사 개시전 요양기관 현지조사 사전통지서 발송

□ ‘선정심의위원회’에서 증거인멸등의 우려가 있다고 심의한 요양기관은 조사개시와 동시에 요양기관 대표자에게 구두 등 방법으로 통지

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보건복지부 현지조사 대응방법

1. 보건복지부 현지조사시 유의사항

1) 요양기관 대표자 등에게 신분증, 보건복지부장관 직인이 날인된 조사명령서, 요양(의료)급여관계서류 제출요구서 제시여부 확인

2) 조사목적□사유□기간□범위와 내용, 제출자료, 조사거부에 대한 제재 등 필요한사항 사전설명 여부 확인

3) 현지조사팀이 도착하여 조사개시 시 필요시 시도의사회 및 의협 현지조사대응팀으로 대응방법 등에 대해 문의 요망

2. 현지조사팀의 주요 확인사항

1) 기본 원칙 : 건강보험법, 의료급여법 등 관계법령 위반여부 확인

2) 확인 내용

가. 진료비 대행 청구여부

○ 현지조사팀이 요양기관 방문시 우선 확인사항

- 진료비 청구하는 사람이 누구인지 확인하므로 답변주의

- 대행 청구시 건강보험법 제115조제2항에 의거 1년 이하 징역 또는 1,000만원 이하 벌금 부과 대상

나. 진료비(진찰료, 입원료, 처치 및 수술, 검사료 등) 거짓/부당청구 여부

○ 거짓청구

- 비급여 대상 진료건 비용징수한 후 유사한 상병으로 요양급여비용 청구

- 실시하지 않은 진료비 청구(거짓청구)

- 실시한 진료행위의 횟수/일수를 증가하여 청구(증량/증일청구) : (거짓청구)

․ 진료내용과 달리 거짓 청구하는 경우, 건강보험법에 의한 업무정지처분 외에 의료법에 의한 면허정지 처분 및 형사고발 조치

○ 부당청구

- 요양급여기준 및 심사기준에 맞지 않는(또는 기준 초과한) 진료행위를 실시 후 청구

- 저수가의 진료행위를 실시하고 고수가의 타 진료비 청구(대체청구)

다. 약제 및 치료재료 거짓/부당청구 여부

○ 거짓청구

- 사용하지 않은 약제․치료재료 청구(거짓청구)

- 사용한 약제․치료재료의 양/횟수를 증가하여 청구(증량/증일청구)

○ 부당청구

- 요양급여기준 및 심사기준에 맞지 않는(또는 기준 초과한) 약제/치료재료 사용 후 청구

- 저가의 약제․치료재료를 사용하고 고가의 약제․치료재료 청구(대체청구)

라. 본인부담금 부당징수 여부

○ 법정 본인부담금 과다 징수(급여항목을 임의로 비급여 처리하여 고액의 본인부담금 징수 등)

○ 법정 본인부담금 과소 징수(법정 본인부담금을 할인/면제하고 공단 부담금 청구 등) : 의료법위반에 의한 환자유인행위

마. 의료행위의 시행 주체

○ 각종 검사(X-RAY, EKG, 심전도 등) 및 물리치료 등의 시행 주체 : 의사나 방사선사, 임상병리사 등 의료기사가 반드시 시행해야 할 검사 등의 실제 시행여부

○ 선택진료시 선택의사가 행하지 않은 간호․검사행위 등에 까지 선택 진료료로 징수

바. 기타

○ 신의료기술(행위, 약제, 치료재료)을 신청하지 않고 비급여로 환자에게 징수

○ 삭감을 우려하여 본인부담금은 다 받고 공단부담금을 과소 청구(편법청구)

○ 신고하지 않은 인력/장비의 사용에 따른 비용청구

3. 현지조사 확인내용의 설명 및 확인서 징구와 제공

1) 현지조사 최종 확인서 작성시 요양기관 대표자 등에게 적발사항 등을 충분히 설명하고 소명기회를 부여한 후 서명날인을 받아 확인서 징구, 요양기관이 확인서 서명‧ 날인을 거부한 경우 현지조사 팀장(원)이 확인한 내역을 기재한 후 연명하여 서명

○ 확인서 내용은 사후 행정소송 등에서 중요한 자료로 사용됨으로 확인서 작성시 내용을 꼼꼼히 확인후 서명하여야 함

2) 조사완료 후 확인서 작성 시 의료법위반사항 항목이 있는 경우 확인서 내용을 필히 점검 후 확인서에 날인하시기 바람

3) 조사 완료후 해당 요양기관에 최종 확인서 제공(모바일, 사본 등)하므로 동 확인서를 근거로 행정처분이나 부당이득금 통보에 대한 이의신청 시 활용

4) 부당이득금 및 행정처분 통보 관련 의견제출시 사실관계 입증

○ 현지조사 시 확인된 조사내용을 부인하는 경우에는 이의가 있는 건별로 사실관계를 요양기관에서 입증하여야 함

4. 현지조사 거부시 복지부 조치사항

○ 현지조사를 거부․방해 또는 기피하거나 관계서류를 미제출시 발생한 사실에 대한 확인서를 작성하여 요양기관 대표자 또는 종사자에게 서명․날인을 요청

○ 요양기관이 확인서 서명․날인을 거부한 경우 현지조사 팀장(원)이 연대하여 서명․날인

※ 다음 사항에 해당하는 경우에는 현지조사 거부․방해 또는 기피 대상기관으로 위 확인서 작성 대상임

․ 대표자가 명시적으로 조사거부 의사를 밝힌 경우

․ 대표자 또는 종사자가 정당한 이유 없이 요양기관 출입을 막거나, 조사자의 검사․질문에 응하지 아니한 경우

․ 몹시 거친 말이나 행동 또는 협박 등의 위력을 가하여 조사자를 압박하는 경우

․ 관계서류를 의도적으로 지연 제출하는 경우

․ 기타 다른 방법으로 조사가 정상적으로 이루어질 수 없도록 하는 경우 등

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보건복지부 현지조사결과 처리

1. 부당금액집계

○ 정산심사

- 현지조사 확인서를 근거로 조사대상기간 중 지급받은 진료 건 등에         대하여 수진자별 정산심사

○ 행정처분내역 산출(현지조사실시 후 약 7개월 이내)

- 총부당금액, 월평균부당금액, 부당비율, 부당세부내역, 업무정지일수 등

행정처분내역 산출

- 행정처분 감경 사유가 있는 경우 감경 기준 적용

2. 행정처분

○ 행정처분 사전통지(처분내역 산출 후 약 1개월 이내)

- 처분하고자 하는 내용을 요양기관에 사전통지하고, 처분당사자에게         일정기간내에 의견을 제출토록 소명기회 부여

- 제출된 의견에 대한 검토(약 3개월 소요)

※ 행정처분 없이 부당이득금만 발생한 요양기관의 경우 보건복지부장관이 행정처분 사전통지를 하지 않고 처분청인 국민건강보험공단에서 환수예정 통보 후 환수

○ 행정처분심의위원회 설치･운영(2017 신설)

- 법률전문가, 소비자단체, 의약단체, 처분청 대표 등으로 구성된 ‘요양 기관등행정처분심의위원회’를 설치하여 행정처분의 적정성 여부 심의

- 보건복지부장관은 행정처분 사전통지를 받고 의견을 제출한 요양기관 중에서 위반행위 동기･목적 등을 고려하여 처분할 필요가 있는 대상 선정

∙ 다만, 거짓청구 내역에 대한 제출의견은 특별한 사유가 없는 한 심의 대상에서 제외

※ 행정처분심의위원회 설치 근거인 관련 예규의 시행일인 ‘16.11.21.이후 접수된 의견제출 건부터 적용

- ‘요양기관등행정처분심의위원회’의 심의･의결 후 합리적이고 적정한 처분  양형을 보건복지부장관에게 권고

- 보건복지부장관은 ‘요양기관등행정처분심의위원회’의 심의결과를 반영하여 감경처분할 수 있음

○ 행정처분(사전통지 후 약 4개월 이내)

- 요양기관에 부당금액 환수 및 업무정지(과징금) 등 처분 통보

- 거짓청구시 의료법처분 및 형사고발, 위반사실 공표 대상